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西咸新区乡村振兴有效衔接过渡期帮扶政策:健康帮扶政策

一、大病专项救治的病种有哪些?

共30种:儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。

二、慢病签约服务的对象有哪些?都有哪些服务措施?

(一)对脱贫人口和监测对象中患有原发性高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的脱贫人口和监测对象,按照《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(国卫基层发〔2017〕13号)要求进行重点管理,做好随访评估、健康管理、适时转诊等措施,每年随访不得少于4次。

(二)对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的脱贫人口和监测对象,由基层医务人员根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》(国卫基层函〔2019〕276号)核心信息,结合脱贫人口和监测对象文化水平、接受能力,为其做好讲解,提供健康指导,并每年安排一次随访。

(三)对患有大骨节病、克山病、氟骨症等地方病重症的脱贫人口和监测对象纳入家庭医生签约服务范围。对大骨节病、克山病、氟骨症病人,每三个月进行一次随访;对地方性砷中毒、克汀病、二度及以上甲状腺肿大病人每年随访一次。

(四)对患有其他慢性病的脱贫人口和监测对象由各新城结合实际,提供相应的健康管理服务。

三、“三重保障”包含哪些内容?

将脱贫享受政策人口全部纳入城乡居民医保、大病保险、医疗救助制度保障范围。

(一)城乡居民医保

1.门诊补偿

参保居民可在公布的城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗机构名单中自愿选择一家一级及以下的基层医疗机构(包括:一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及社区卫生服务站,门诊部)作为本人的门诊统筹医疗机构并签约。一个医疗保险年度内,一级定点医院、乡镇卫生院及社区卫生服务中心支付比例为60%,定点村卫生室、社区卫生服务站及门诊部支付比例为70%。不设起付线,年度个人最高支付限额为200元。

2.门诊慢性病补偿

门诊慢性病分为4类44种。门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为20000元、8000元、5000元,起付线350元,补偿比例为65%;多耐药肺结核支付比例为70%;Ⅳ类大骨节病、氟骨症(中、重、度)、慢型克山病封顶线分别为517元、693元、1650元,补偿比例统一为70%。

3.门诊特病补偿

少年儿童生长激素缺乏症使用重组人生长激素治疗,恶性肿瘤门诊放化疗,门诊肾透析,器官移植术后服抗排斥药,慢性丙型肝炎患者在门诊使用干扰素进行抗病毒治疗,血友病患者使用人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX和重组人凝血因子Vla等进行替代疗法治疗,精神分裂症患者使用帕利哌酮注射剂等抗精神分裂症长效针剂治疗。统筹基金支付60%、个人负担40%。儿童苯丙酮尿症纳入门诊特殊病管理,保障规定继续按照省卫生计生委等七部门《关于进一步做好儿童苯丙酮尿症医疗保障工作的通知》(陕卫妇幼发〔2017〕55号)执行。

4.认定为高血压、糖尿病患者报销政策

参加新区城乡居民基本医疗保险,经诊断确诊为高血压、糖尿病,需要在门诊采取药物治疗的患者。在城乡居民基本医疗保险的保险年度内,高血压、糖尿病患者普通门诊药品费用基金最高支付限额分别为每人400元、600元,同时确诊为高血压和糖尿病患者普通门诊药品费用基金最高支付限额为每人600元。统一支付比例为60%,不设起付线。

注:已享受高血压或糖尿病门诊慢性病待遇的患者,不再同时享受“两病”门诊用药保障政策。“两病”门诊用药保障政策与门诊统筹政策可同步享受,但不能重复报销。

5.住院补偿

封顶线设定为每人每年20万元。参保患者住院就诊,一级、二级、三级、三级特等医疗机构住院,起付线分别为150元、400元、1200元、2000元,报销比例分别为80%、70%、60%、50%。

(二)大病保险

特困人员(含孤儿、事实无人抚养儿童)、低保对象、乡村振兴部门(扶贫办)认定的返贫致贫人口经基本医保报销后,个人年度单次或累计承担的合规费用超过5000元的,进入大病保险范围,报销比例提高5个百分点。

政策调整后新的分段比例为:

分段范围

报销比例

超过5000元(不含)至10万元(含)

65%

超过10万元(不含)以上

85%

(三)医疗救助

1.门诊救助。救助对象日常门诊或患门诊慢性病、门诊特殊病或者患重特大疾病需要长期门诊治疗发生的属于政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险或各类补充医疗保险等报销后,对个人自付医疗费用给予一定比例救助。实施救助的慢性病、特殊病病种按照我市基本医疗保险规定病种执行且符合门诊慢性病和门诊特殊病认定资格。

(1)日常门诊救助。城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童个人自付医疗费用按照100%的比例救助,不设年度救助封顶线。

(2)门诊慢性病救助。城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童个人自付医疗费用按照100%的比例救助,不设年度救助封顶线;最低生活保障对象、脱贫不稳定户、低保边缘家庭(城乡低收入家庭)、边缘易致贫户、突发严重困难户、特定救助对象个人自付医疗费用按照70%的比例救助,年度累计救助封顶线每人不超过3000元。

(3)门诊特殊病救助和重特大疾病门诊救助。救助对象个人自付医疗费用,按住院救助的标准给予救助,年度累计救助封顶线与住院救助执行同一个封顶线。

2.住院救助。救助对象基本医疗住院或重特大疾病住院发生的属于政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险或各类补充医疗保险等报销后,对个人自付医疗费用给予一定比例救助。

(1)城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童,个人自付医疗费用按照100%比例给予救助,不设年度救助封顶线。

(2)最低生活保障对象、返贫致贫人口救助对象,政策范围内个人自付医疗费用按照分档累计救助:5万元(含)以下的部分按照70%比例给予救助;5万元(不含)以上部分按照80%比例给予救助,年度累计救助封顶线每人15万元。

(3)脱贫户救助对象(含脱贫不稳定户)、边缘易致贫户、突发困难户救助对象、特定救助对象,政策范围内个人自付医疗费用按照分档累计救助:5万元(含)以下的按照50%比例给予救助;5万元(不含)至10万元(含)的部分按照60%比例给予救助;10万元(不含)至20万元(含)的部分按照70%比例给予救助;20万元(不含)以上部分按照80%比例给予救助,年度累计救助封顶线每人15万元。

(4)因病致贫救助对象和新区规定的其他特殊困难群众,政策范围内个人自付医疗费用年累计1万元以上部分按照分档累计给予救助:5万元(含)以下的按照40%比例给予救助;5万元(不含)至10万元(含)的部分按照50%比例给予救助;10万元(不含)至20万元(含)的部分按照60%比例给予救助;20万元(不含)以上部分按照70%比例给予救助,年度累计救助封顶线每人15万元。

(5)罕见病救助对象在符合条件的罕见病医疗机构诊治罕见病,政策范围内个人自付的指定药品、治疗性食品医疗费用按照70%比例给予救助,年度累计救助封顶线每人15万元。

(6)救助对象中0至14周岁(含)未成年人,救助比例上浮10个百分点,年度累计救助封顶线每人20万元。

四、什么是“一站式”服务?

脱贫人口在新区区域内基本医保协议医疗机构“一站式”结算服务窗口或城乡居民医保经办中心的综合服务窗口进行“一单式”即时结报,一张结算单上显示三重保障内容和结算结果,脱贫享受政策患者只需要缴纳自付费用部分,结算报销“只跑一次”。

五、城乡医疗救助保障对象有哪些?

医疗救助对象为具有西咸新区户籍的以下人员:

(一)重点救助对象:城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、返贫致贫人口救助对象。

(二)脱贫人口救助对象:2016年以来已脱贫人口。

(三)低保边缘家庭救助对象(城乡低收入家庭)。

(四)边缘易致贫户救助对象。

(五)突发严重困难户救助对象。

(六)特定救助对象:重点优抚对象(不含1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人)、因保护他人民事权益使自己受到伤害、没有侵权人、侵权人逃逸或者侵权人无力承担民事责任的见义勇为人员。

(七)因病致贫救助对象:当年在定点医疗机构住院和门诊治疗的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险或各类补充保险等报销后,其个人负担的医疗费用达到或超过医疗救助申请之月(含)前12个月家庭可支配总收入的60%,且家庭财产符合我市最低生活保障家庭认定条件的城乡困难群众。

(八)罕见病救助对象:参加新区基本医疗保险且连续参保缴费满3年,或者参加新区基本医疗保险年龄不满3周岁,其父母一方参加新区基本医疗保险且连续参保缴费满3年,经指定医院确诊为戈谢病、庞贝氏病且个人和家庭无力负担医疗费用的患者。

(九)新区规定的其他特殊困难群众。

注:从2022年1月1日起建立依次申请救助机制,将民政部门动态纳入监测范围的因病因灾因意外事故刚性支出较大,导致基本生活出现严重困难的人口,动态纳入医疗救助范围,其医疗费用经基本医保、大病保险支付后,政策范围内的个人自付医疗费用按照低保边缘家庭(城乡低收入家庭)救助对象标准给予医疗救助,防止因病致贫返贫。

六、特殊人群医疗救助的方式和标准?

现行医疗救助采取住院救助、门诊救助、资助参保三种方式。资助参保标准:城乡特困供养人员给予全额资助;低保对象、脱贫不稳定户且纳入民政部门低保边缘家庭(城乡低收入家庭)中的脱贫人口和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、脱贫户不稳定户,参保个人缴费给予定额资助。

七、申办医疗救助的流程是什么?

在医疗救助“一站式”定点服务机构住院,享受一站式住院救助,救助对象缴纳个人自付费用即可出院。未能得到“一站式”住院即时结算服务的重点救助对象、脱贫人口救助对象、城乡低收入家庭救助对象、特定救助对象和罕见病救助对象在定点医疗机构住院发生的属于政策范围内医疗费用,经基本医疗保险、大病保险报销或各类补充医疗保险等报销后,持本人身份证(复印件)、本人(或监护人)银行账号及住院医疗费用发票、医保结算单、疾病诊断书等相关材料向新区医保经办机构提出书面申请,并填写《医疗救助申请审批表》,办理住院救助零星结算。

因病致贫救助对象和新区规定的其他特殊困难群众,政策范围内的医疗费用按规定程序报销后持上述相关材料向户籍所在地镇人民政府(街道办事处)提出书面申请,并提供《家庭经济状况核查委托授权书》等,填写《医疗救助申请审批表》,经镇人民政府(街道办事处)调查、核实、公示后,报新区医保经办机构审批。新区医保经办机构根据镇人民政府(街道办事处)初审意见和民政部门核对意见,作出审批决定。对符合条件的,通过社会化发放救助金,对不符合条件的,写明原因并退回镇人民政府(街道办事处),由镇人民政府(街道办事处)通知申请人。