附件1

陕西省申请认定教师资格人员体检表

资格种类： （小学/初中/幼儿园） 学科：

姓 名
性别
出生	年 月 日	免冠正面一寸

彩色白底证件

照片

身份证号
民族
婚否
联系电话
工作单位或

毕业学校
现住所及通讯处
既往病史	性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、

精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）

确认签名： 日期：20 年 月 日
五

官

科	眼	视力	左	辨色
医师签字
右
矫正

视力	左	其他

眼病
右
耳	听力	左 米	耳疾
医师签字
右 米
口鼻	嗅觉
鼻及鼻窦
口吃
咽喉
唇颚
门齿
颜面部
其他
外

科	身高	公分	体重	公斤	医师签字
淋巴
皮肤
四肢
甲状腺
关节

胸廓
外貌

异常

脊柱
平跖足

其他
内

科	血 压	千帕 毫米汞柱

医师签字

心 率

（次）/分

发育及营养

状况
肺及呼吸道
心 脏
腹部B超	肝
脾
神经及精神
其他
心 电 图
医师签字

化验检查

（另附化验单）	血液

化验员签字	尿液
化验员签字

申请幼儿园

教师资格	淋球菌

梅 毒	（另附化验单）	滴虫

外阴阴道念珠菌
医师签字

胸部X线

医师签字

体检结论	（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。）

负责医师

签 字

体检医院

意 见

医院公章

20 年 月 日
陕西省教育厅 制

说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。