附件1

西咸新区社会组织慈善公益创投

项目申报书

项目类别：

项目名称：

申报单位：

填表日期：

填 写 说 明

一、本项目申报书为项目评选及立项后实施的重要依据，申报单位必须保证其真实性和严肃性。项目一经立项，本申报书即为项目协议书组成部分。

二、本项目申报书各项内容按照说明填写，为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋_GB2312小四字体填写，行间距为20磅，内容原则不超过要求字数。

三、本项目申报书由法定代表人签字盖章，一式三份。

四、本项目申报书由西咸新区基层工作部负责解释。

一、申报单位基本情况
申报单位名称
统一社会

信用代码
登记管理机关
成立时间
专职工作人员人数
通讯地址
党组织组建情况	(未组建 (单独组建 (联合组建
年度检查

（报告）结论	(合格 (基本合格 (不合格

(未参加，成立以来无违法违规行为

(未参加，成立以来存在违法违规行为
参加评估情况	(（ ）年参加评估，结果为（ ）A	(未参加
年以来

获得荣誉情况	获得时间	荣誉名称	授予单位
户名
开户账号
开户行
单位净资产

（万元）
主要

经费来源	(提供服务收入

(接受捐赠收入

(会费收入

(其他：
机构负责人信息	姓名
职 务
电话
电子邮箱
项目负责人信息	姓名
职 务
电话
电子邮箱
申报单位承诺	我单位保证所有项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成。将按相关规定和要求，接受项目督导和评估，并承担相应责任。

法定代表人签字：

（申报单位盖章）

年 月 日

二、项目基本信息
项目名称
服务对象
服务对象人数
服务总人次

项目实施地点
项目总预算

（人民币：元）
申 请 资 助 经 费（元）
面向社会自筹经费（元）
三、项目详细信息
1、项目背景
项目

需求

分析	（介绍项目所回应的社会问题，分析问题产生的原因及介入的必要性和迫切程度。）

项目

服务

对象

描述	（清晰界定本项目的服务对象，具体描述项目要满足服务对象什么需求，介绍服务对象数量、基本特征。）

2、项目方案
项目

目标	（项目目标是项目实施后，服务对象需求回应或问题解决所取得的具体成果。要求具体、明确、可实现、可衡量。）
目标描述	评估指标	信息/资料来源
具体目标1
具体目标2
具体目标3
（可增减）
项目

服务

（活动）

计划

（根据项目设计项目服务（活动）内容。服务计划进度安排要体现项目的思路，要有阶段性、整体性、递进性等。）
对应目标	服务（活动）内容	服务时间	服务地点	参与人数
具体目标1	服务1：
服务2：
服务3：
（可增减）
具体目标2	服务1：
服务2：
服务3：
（可增减）
具体目标3	服务1：
服务2：
服务3：
（可增减）
（可增减）	服务1：
服务2：
服务3：
（可增减）
其他服务

（活动）	服务1：
服务2：
服务3：
（可增减）

风险分析及

应对策略	（对实施本项目可能出现的风险及带来的影响进行分析，风险管理贯穿于项目策划、启动和实施全过程，通过对项目风险进行评估，制定出相应的应对策略。）

项目创新性及可持续性

项目宣传

计划	（简述项目宣传方式或渠道，如何扩大项目影响力）

四、项目经费预算
类 别	活动/服务名称	支出项目	数量	单价（元）	次数	小计（元）
直接支出	项目服务（活动）	项目服务（活动）1

1.活动物资
2.志愿者补贴
3.讲师培训费
（可增减）
项目服务（活动）2

1.活动物资
2.志愿者补贴
3.讲师培训费
（可增减）
项目服务（活动）3	1.活动物资
2.志愿者补贴
3.讲师培训费
（可增减）
（可增减）	1.活动物资
2.志愿者补贴
3.讲师培训费
（可增减）
间接支出	1.专职工作人员工资（≤50%）
2.兼职工作人员工资（≤30%）
3.项目整体宣传
项目管理费用（≤10%）
税费（根据税收政策合理预测）
项目经费预算合计
其中：	志愿者补贴合计（≤10%）
专、兼职工作人员工资及志愿者补贴合计（≤60%）
备注	1.会计费用从“项目管理费用”列支。

2.活动/服务外聘讲师费用列入当次活动/服务直接支出。

五、项目执行团队
承担本项目执行工作人员表（含项目负责人，不含志愿者）
姓名	性别	年龄	专职/兼职	项目岗位	项目分工	职业资格证书	相关工作经验
备注：所有项目执行团队成员需要全程参与社会组织公益创投培训、督导等。
项目负责人简历表
姓名
性别
年龄
机构职务
职称
学历
学位
办公电话
移动电话
相关资格证书
主要资历、经验及承担过的项目
项目负责人职责：

1. 负责统筹、策划、组织项目服务的开展实施；

2. 负责项目内部和外部的联络工作，积极与公益创投活动运营单位沟通交流，按时递交月度工作报告；

3. 带领团队积极参与公益创投活动运营单位组织的培训、督导等活动；

4. 负责志愿者日常管理、组织志愿者培训等工作。
说明：

（1）《承担本项目执行工作人员表》和《项目负责人简历表》中列出的“相关资格证书”，如助理社会工作者、社会工作师资格证，律师、会计等职业资格证等，均须提供相应的证书复印件；

（2）《承担本项目工作人员表》中所列人员须为申报单位专职或兼职人员；《项目负责人简历表》所指人员与本申报书第一项“基本情况”中“项目负责人”一致。

六、申报单位详细信息
组织

宗旨

及

业务范围

内部组织架构

项目运营经验	（项目名称、起止时间、资助方、资助经费、运营效果等）