2024年1月13日9时10分许，在陕西凝万绿建科技有限公司仿石车间，操作工郭某琦在操作喷砂上板机过程中，因操作不当头部被上板机吸附的灰板挤压，经抢救无效死亡。本次事故造成直接经济损失约85万元。
事故发生后，西咸新区高度重视，按照党工委管委会有关领导指示批示，要求应急、公安部门会同秦汉新城管委会做好事故原因调查及善后处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，公安局、先进制造业促进局、工会和秦汉新城管委会等单位共同组成的“1·13”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查，同时聘请机械行业领域相关专家参与现场勘查和技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事发的经过、原因及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了防范措施及整改建议。
调查认定，该起事故是一起由于操作人员冒险进入机械运行危险区域，导致头部被灰板挤压致人死亡的一般机械伤害生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
陕西凝万绿建科技有限公司（以下简称：凝万科技公司），统一社会信用代码91611103MA6TLNHL1A，地址：陕西省西咸新区秦汉新城周陵新兴产业园区天工二路东段9号-2。法定代表人：袁某鹏，注册资本：柒仟捌佰壹拾贰万伍仟元人民币，成立日期:2019年07月04日。经营范围：新型墙体材料的技术研发、技术转让、技术服务；蒸压加气混凝土板材、蒸压加气混凝土砖块、预拌专用干粉系列砂浆产品、装配式混凝土预制构件的生产、销售等，营业期限：长期。公司设有综合办公室、财务室、销售部、加气车间、PC车间、仿石车间等，目前在岗员工约230人，配有专职安全员2名。公司属于陕西凝远新材料科技股份公司控股子公司。
陕西凝远新材料科技股份有限公司（以下简称：凝远科技公司），统一社会信用代码：91610000085956967P，地址：陕西省西咸新区秦汉新城周陵新兴产业园区天工二路东段9号-2。法定代表人：刘某，注册资本：壹亿伍仟万元人民币，成立日期:2013年12月30日，经营范围：预制构件、预拌砂浆、预拌专用干粉系列产品、砖块、板材、混凝土、墙板、管材、水泥制品、砖、陶粒、保温材料、防火材料、道路护栏、金属材料的加工、销售及试验检测；运输服务；化工产品及原料（易制毒、监控、危险化学品除外）的销售，营业期限：长期。公司内设行政部、人力资源部、综合服务部、设备安环部、经营管理部等，下设西咸新区港创新型建材有限公司、陕西凝万绿建科技有限公司、陕西凝远构件有限责任公司、陕西凝远梁枕有限责任公司、陕西凝远运输服务有限公司等5家控股子公司，共有员工约800人。
（二）现场勘查和安全管理情况
1.现场勘查情况：
（1）企业发生事故的设备为喷砂机（图1），其主要工艺流程为：上板机与喷砂机、下板机作为一个联动的生产线，上板机的4个吸盘将2块灰板从堆放区运输至喷砂机与上板机的辊轧上，经过喷砂机对表面进行打磨处理后，从下板机出料。本次事故主要发生在3#上板机的真空吸盘与辊扎区域。
（2）上板机操作需要2名员工共同完成，1人负责机械运行，1人负责材料运输和将灰板与灰板间的隔板取掉，保证真空吸盘是将灰板吸附运输。每块灰板规格为60cm×60cm，厚度约5cm，重量约40kg，真空吸盘压力约5kg，吸盘运行高度约1.4m，运行长度约2m。
（3）事故现场操作工人都正确佩戴了安全帽，且安全帽在保质期内（生产日期为2023年10月）。事故发生时，死者安全帽的下颊带还夹在吸盘与灰板中间。
（4）事故设备为仿石材喷砂机的附属上板机，该设备生产厂家为福建晋江市利德机械有限公司，出厂日期是2020年10月，产品型号：LD-800，产品合格证编号：LD2020-10-008，该设备2023年维护保养记录为4次。
2.公司安全管理情况
凝万科技公司的安全生产工作由凝远科技公司内设的设备安环部统一协调管理，下设的加气车间、PC车间、仿石车间日常安全检查由凝万科技公司的2名专职安全员负责，凝远科技公司设备安环部每周对所属子公司的安全生产进行检查。车间主任王某负责仿石车间和PC车间的生产任务和人员管理。
事故发生的仿石车间不是经常性生产，生产前临时从其他车间抽调人员进行生产作业，导致大部分员工换岗后，不了解新工艺、新设备的安全技术特性，且凝万科技公司也未对从业人员进行专门的安全技术交底和安全生产教育培训，致使从业人员不清楚设备的安全操作流程及设备发生故障后的处置措施和应对方法。
（三）事故发生经过
2024年1月13日7时30分许，6名工人陆续进入仿石车间西北侧的搅拌和压力机区域打扫卫生、维修设备，进行准备工作，8时40分许，车间主任王某临时告知要更改当日生产任务，全部人员到南侧的喷砂机对灰板进行喷砂作业，并从PC车间调来2名工人配合。此时，工人郭某琦负责喷砂机3#上板机的操作，工人李某萍负责该上板机吸盘的灰板供给和取出灰板间的塑料隔板，其他工人负责喷砂机和下板机的操作运行。上午9时10分许，郭某琦发现3#上板机的辊轧上两块灰板发生错位，在未采取任何停机措施的情况下进入了3#上板机吸盘行程区域，试图用手将错位的灰板调整至正常位置。结果被吸盘再次吸附的灰板撞击，致其头部被上板机吸盘上的灰板和辊轧上的灰板挤压。
（四）事故现场情况
事故发生在陕西凝万科技公司南厂区的仿石车间（图4），该车间为东西走向的长方形钢结构，东部为仿石原料和固废油桶存放区，西部北侧为仿石蒸养室、仿石压力机和搅拌站，南侧为磨光机、喷砂机，中部为仿石切割机。事故发生点位于南侧喷砂机的3#上板机，上板机由真空吸盘和输送带组成，操作方式为自动模式和手动模式。
（五）人员伤亡和经济损失情况
本次事故造成1人死亡。死者：郭某琦，男，31岁生前系凝万科技公司多种工。
据统计，本次事故直接经济损失约为85万元（不含事故处罚）。
二、现场应急处置和评估
（一）现场救援及应急处置情况
事故发生后，工人李某萍第一时间发现郭少琦被挤压后，立即从电箱切断设备电源，并呼喊周边工人过来帮忙救人，工人李某赶到后切断了吸盘供气来源，9时15分许，车间主任王某赶到事故现场组织现场救援，拨打了120急救电话，并打电话给工人贺某将私家车开往现场。9时16分许，李某萍等6名工人利用撬杠等工具将压在郭某琦头部的灰板敲碎，将其救出，工人肖某对伤者进行了2分钟的心肺复苏，随后由工人贺某驾驶私家车将伤者送往延大咸阳医院，11时15分许，医院宣布由于脑损伤，导致郭某琦死亡。
新区应急管理局接到秦汉新城安全监管部事故报告后，立即组织新区应急管理、先进制造业促进和秦汉新城管委会等相关人员赶到事故单位进行现场处置，安排周陵街办和凝万科技公司妥善处理善后事宜，责令涉事车间停产停工，并要求凝远科技公司对所属子公司立即开展隐患排查整治，相关行业部门进行监督指导。
（二）事故应急处置评估
此次事故应急救援处置科学、有序，未发生次生灾害；事故报告及时、客观，符合相关法律法规和文件要求；整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。
三、事故原因分析
（一）直接原因
工人郭某琦安全意识淡薄，在未停止机械运行的情况下违规冒险进入上板机行程危险区域，导致头部被真空吸盘吸附的灰板撞击并被挤压，造成脑损伤经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.凝万科技公司未认真落实企业安全生产主体责任，未对作业现场的安全风险点进行有效辨识并告知现场作业人员，安全操作规程制定不完善，未按规定对换岗员工进行安全技术交底和专项安全教育培训，上板机未设置有效的安全防护措施及安全警示标识，未按规定制定事故应急救援预案，未根据生产特点组织开展机械伤害事故演练，未告知员工发生机械伤害类事故的处置流程和操作方法，是导致事故发生的原因之一。
2.凝远科技公司未认真落实全员安全生产责任制，机械安全操作规程制定不完善，安全检查不到位，未能及时发现下属子公司在安全管理方面存在的隐患，未能及时发现和制止员工换岗后未经安全教育培训的违规行为，未根据公司生产特点对重点部位开展隐患排查治理，是导致事故发生的原因之一。
（三）其他可能因素排查
经公安部门现场勘查和询问相关人员，排除刑事案件的可能。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
郭某琦，男，生前系凝万科技公司多种工。该员工安全意识淡薄，缺乏机械操作安全常识和风险辨识能力，在未停止设备运行的情况下，违规冒险进入上板机行程危险区域，对事故发生负有直接责任。
鉴于郭某琦已在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）建议作出行政处罚的个人
1.王某，男，系凝万科技公司车间主任，负责PC、仿石车间的生产任务和人员管理，未能认真履行职责，未严格落实岗位安全生产责任制，对换岗的员工未进行安全技术交底和安全教育培训，未告知员工新工作岗位存在的危险因素和发生事故后的处置流程，对事故发生负有管理责任。
由新区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其作出相应的行政处罚。
2.张某，男，系凝万科技公司安全员，未能认真履职尽责，未能及时发现仿石车间存在员工未经安全技术交底和安全培训教育上岗的安全隐患，且未能发现仿石车间机械设备缺少必要的安全防护措施和安全警示标识，未能及时制止员工的违章冒险行为，对事故发生负有管理责任。
由新区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
3.刘某强，男，系凝万科技公司副总经理（分管安全生产），安全管理职责履行不到位，未严格落实全员安全生产责任制，未按规定对员工进行安全教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对此次事故发生负有领导责任。
由新区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
4.袁某鹏，男，系凝万科技公司法定代表人，未严格落实企业负责人安全生产职责，安全操作规程制定不完善，未按规定对员工进行安全教育培训，未认真开展隐患排查治理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对此次事故发生负主要领导责任。
由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其作出相应行政处罚。
5.孙某琦，男，系凝远科技公司设备安环部部长，负责集团和各子公司的安全生产监管工作，开展安全检查和隐患排查不深入、不全面，针对生产特点对重点部位检查不细致，未制定公司隐患排查治理台账，未按规定对员工进行安全教育培训和考核，对此次事故负有一定责任。
由新区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
（三）建议作出行政处罚的企业（单位）
1.凝万科技公司未认真落实企业安全生产主体责任，未对作业现场的安全风险点进行有效辨识并告知现场作业人员，安全操作规程制定不完善，未按规定对换岗员工进行安全技术交底和专项安全教育培训，上板机未设置有效的安全防护措施及安全警示标识，未按规定制定事故应急救援预案，未根据生产特点组织开展机械伤害事故演练，未告知员工发生机械伤害类事故的处置流程和操作方法，对事故发生负有主要责任。
该公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对该公司作出相应的行政处罚。
2.凝远科技公司未认真落实全员安全生产责任制，机械安全操作规程制定不完善，安全检查不到位，未能及时发现下属子公司在安全管理方面存在的隐患，未能及时发现和制止员工换岗后未经安全教育培训的违规行为，未根据公司生产特点对重点部位开展隐患排查治理，对事故的发生负有一定责任。
该公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，由新区应急管理局对其主要负责人进行安全约谈。
五、相关监管部门情况
（一）相关监管部门履职情况
1.秦汉新城先进制造产业发展部，是本行业的主管部门。按照各级要求2023年部门分别制定下发了《重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》《关于进一步加强近期安全生产和防汛工作的通知》《关于进一步加强企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设的通知》和《冬季安全生产大检查、大督导工作方案》等安全生产工作的相关文件，并且组织工业企业安全管理人员开展了有限空间、主体责任落实、涉氨制冷等方面的培训，部门分管领导和业务科室不定期对企业进行了安全督导检查。2023年，先进制造产业发展部督导检查企业63家，发现隐患问题101个，已完成93个，整改率92%，组织安全教育培训4次。但部门在督导检查过程中，相关人员专业技术性不强，对企业安全生产方面的督导检查不全面，隐患排查不彻底。
2.秦汉新城安全监管部，是本行业的综合安全监管部门。2023年初对辖区内安全生产情况进行调研、研判和会商，全年制定并下发了《关于切实做好工贸企业复工复产安全生产工作的通知》《秦汉新城工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》和《关于加强秋冬季安全生产工作的通知》等安全生产工作相关文件，并且根据各部门对社会事务职能事权的调整印发了《秦汉新城安全生产工作职责规定》，对各部门安全生产工作职责重新进行了规定；2023年安全监管部聘请相关领域专家对辖区内25家重点企业开展入企帮扶隐患排查工作，查处安全隐患并完成验收共计264处，现已全部整改完毕；全年共开展安全生产隐患督查检查共计318家次.查处隐患976条，均已整改完成。
（二）相关监管部门存在问题和处理意见
1.秦汉新城先进制造产业发展部未认真履行行业安全管理职能，开展企业重大事故隐患大排查活动不深入、不彻底，入企安全检查不细致，不全面，未能及时发现辖区企业安全管理方面存在的隐患和不足。
责成先进制造产业发展部向秦汉新城管委会作出深刻书面检查。
2.秦汉新城安全监管部未认真履行属地综合监管职能，入企监督检查不认真、不全面，对辖区企业综合监管力度不够，行业领域监管执法不严。
责成安全监管部向秦汉新城管委会作出深刻书面检查。
六、事故主要教训
（一）企业负责人和安全管理人员履职尽责不够深入，细微方面的督查检查不够细致，导致不能严格落实新员工入场即开展安全教育培训，考核合格后方可上岗作业的要求；对换岗作业的安全培训疏于管理，对安全工作还存在侥幸心理；
（二）作业人员除了要熟悉机械设备的操作流程外，更要清楚在发生设备故障和生产安全事故后的处置办法及应对措施，杜绝本次事故中员工不懂安全操作规程，不清楚应急处置方法，从而造成事故的发生；
（三）各班组认真开好班前会，确保任务清楚、作业程序清楚、风险点清楚、安全措施清楚，把安全生产目标责任落实到班组和岗位，促进安全生产责任制的落实，坚决杜绝员工岗位不明、责任不清、随意调动的现象发生；
（四）提高人员的安全防范意识，形成安全无小事、人人关心安全、安全关系人人的良好氛围，确保企业安全生产形势稳固好转。
七、事故整改和防范措施
（一）凝万科技公司要深刻汲取事故教训，树立底线思维，增强红线意识，建立长效安全管理机制，严格落实企业安全生产主体责任。举一反三开展安全生产大检查，完善安全操作规程，增加设备安全防护措施，加强危险作业现场监督管理，张贴各类安全警示标识，强化员工岗前和换岗作业的安全技术交底和教育培训考核，坚决禁止违规冒险作业，确保生产安全。
（二）凝远科技公司要加强对各子公司的安全管理，夯实各级安全管理责任，全面开展安全隐患大排查大整治活动，加大对从业人员的安全教育培训和技能培训，切实提高人员的安全防范意识和安全操作技能，加强对设施设备安全防护的设置和资金投入，严格根据各子公司生产特点认真开展重点车间和重点部位的督查检查，确保企业安全平稳发展。
（三）秦汉新城先进制造产业发展部要深刻汲取事故教训，充分认识本辖区安全生产严峻形势，扎实开展行业领域安全生产专项整治活动，加强日常监管力度，深入开展安全生产重大事故隐患排查整治行动，强化机械设备作业、特种作业等高危作业环节的安全管理，严格按照“三管三必须”的要求，强化行业监管的职能责任，确保本行业本领域安全生产形势稳定好转。
（四）秦汉新城安全监管部要深刻汲取事故教训，劳树安全发展理念，明确安全管理责任，积极推进与各行业部门联合执法检查工作机制，及时督促提醒相关行业部门尽职尽责，认真督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，强化企业高危作业、重点部位、关键环节、重要时段的安全防范措施，加大对相关岗位执法人员的业务知识培训，进一步加强安全生产执法检查力度，对发现的违章作业和有关单位责任不落实等突出问题要按有关制度严肃处理，确保安全形势平稳。
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