2024年4月23日11时04分许，周陵街道成国右岸小区物业维修人员在维修小区15号楼2单元20层西户电梯门口过门石时不慎坠入电梯井内，导致1人死亡。
事故发生后，新区党工委管委会高度重视，按照新区党工委管委会有关领导指示批示，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《陕西省安全生产条例》等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，住房和城乡建设局、公安西咸分局、市场监督管理局、工会和周陵街道办有关人员为成员的周陵街道成国右岸小区“4·23”高处坠落一般事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参加，同时聘请特种设备领域安全生产专家参与现场勘查和技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事发的经过、原因及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了防范措施和整改建议。
一、事故性质认定
调查认定，周陵街道成国右岸小区“4·23”高处坠落一般事故是一起因物业公司安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄、违规使用电梯三角钥匙打开电梯层门进行作业而导致的一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故及有关单位情况
1.成国右岸小区基本情况。该小区由陕西裕丰源房地产开发有限责任公司开发建设，委托咸阳雅和物业管理有限公司进行管理。该小区共有住宅楼15栋，33个单元，67部电梯。其中发生事故的为15号楼2单元西侧电梯井。
2.咸阳雅和物业管理有限公司。该公司成立于2014年05月19日，注册地位于陕西省咸阳市渭城区民生东路凤凰嘉园B01-4单元401室，法定代表人为周某坤，统一社会信用代码：9161040030538819XX，经营范围主要为物业管理。该公司为成国右岸小区的物业管理单位，任命付某波为物业经理，下设工程部、客服部、保安部和保洁部四个部门。
3.电梯维保有关情况。该小区电梯维保单位共2家，分别为北京升华电梯技术服务有限公司和陕西中辰鼎轩实业有限公司。经查，2家公司均具有电梯维保资质，派驻的电梯维保人员均持有作业项目为电梯修理的特种设备作业人员证书，且在有效期内。
其中北京升华电梯技术服务有限公司同咸阳雅和物业管理有限公司签订《电梯日常维护保养服务合同》，约定从2024年3月5日至2025年3月4日对成国右岸小区1、4、6、11号楼共20部电梯进行维护保养服务。15、16号楼电梯在质保期内，故未在本次合同约定范围内，质保期内的维修保养也由该公司进行。
4.电梯有关情况。15号楼2单元西侧电梯为北京升华牌电梯，荷载14人，载重1050KG，电梯使用单位咸阳雅和物业管理有限公司，设备注册代码311010190202102938，设备类型：曳引驱动乘客电梯，设备品种：曳引驱动乘客电梯，2022年5月31日经咸阳市特种设备检验所检验合格，已出具《电梯监督检验报告》（报告编号：JD4-DT-J-22-0149，下次检验日期2025年5月）。2023年5月25日经陕西恒宇检测技术有限公司检测，出具《电梯检测报告》（报告编号：HYTC-陕A2023000225，下次检验日期2024年5月）。
（二）事故发生经过
2024年4月23日8时30分许，物业公司工程部主管司某利安排王某和魏某护对15号楼2单元20层西侧电梯层门过门石进行更换维修，并通知北京升华电梯技术服务有限公司维保人员对15号楼2单元20层西侧电梯层门进行技术性屏蔽。9时31分许屏蔽完成。
10时16分许，王某和魏某护推着装有沙子、水泥和相关维修工具的小推车，乘坐15号楼2单元东侧电梯至20层开始进行维修作业。10时40分许，过门石更换完毕后，因电梯层门与过门石的缝隙中有残留砂浆需要清理，王某从20层乘坐东侧电梯下楼后，于10时55分步行到达物业办工程部并从办公室抽屉中取走电梯三角钥匙。随后驾驶三轮车返回15号楼。11时02分许，王某乘坐东侧电梯于11时03分许到达15号楼2单元20层后将三角钥匙交给魏某护，并准备工具打扫残留砂浆。魏某护左手拿钥匙开电梯门锁，右手扒住电梯层门缝隙向外用力，电梯层门被打开瞬间，魏某护“闪”入电梯井内，王某试图伸手去抓未果。11时04分许，魏某护从西侧电梯井20层坠落至1层电梯轿厢顶部。
（三）现场勘查情况
事故发生后，事故调查组先后于4月23日和26日会同相关专家对事发现场进行勘查，结合监控视频和现场有关照片以及有关人员询问笔录，有关情况如下：
（1）成国右岸小区位于陕西省西咸新区周陵街办辖区，东侧为上林路北段，南侧为文林路，西侧为迎宾大道，北侧为咸宋路。事发现场为该小区15号楼2单元西侧电梯井。
（2）15号楼2单元共32层，2梯4户。两部电梯中，东侧电梯可达负1层，西侧电梯只可抵达1层。因该单元2层为商户，故未设置电梯层门。15号楼2单元3层西侧电梯间，电梯门朝向北侧，为关闭状态。电梯间电梯门口有血迹。事发时，轿厢位于1层。事发后，为便于救援，将轿厢升至2层位置，轿厢顶部距离3层平层约60cm。由于事故导致电梯轿厢顶部护栏和部分设备受损。
（3）20层西侧电梯间，电梯门朝向北侧，为关闭状态，层门钥匙孔周边及层门无有关安全警示标识。电梯门口地面可见一块新铺设地砖。电梯门北侧可见水桶、盆、榔头和小推车等施工工具。
（4）1层西侧电梯井底坑内可见手机一部，运动鞋一只和其他杂物。
（5）电梯为北京升华牌曳引驱动乘客电梯，荷载14人，1050KG，下次检测日期为2024年5月。电梯层门高约2.20m，宽约0.90m，单扇门宽约0.45m；三角钥匙孔位于东侧层门上方，距离地面约1.98m。
（四）技术原因分析
经专家技术分析，排除门锁系统故障下电梯自行打开层门和人为外力强行打开层门致人坠落死亡的可能。认定事故直接原因为：作业人员违规使用电梯三角钥匙打开电梯层门导致人员坠落死亡。
（五）人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。死者：魏某护，男，50岁，生前系咸阳雅和物业管理有限公司维修工。
（六）直接经济损失
据统计，本次事故直接经济损失约为96万元人民币（不含事故处罚）。
三、事故应急处置及评估情况
（一）现场应急处置和响应情况
事故发生后，11时05分许，王某给工程部赵某长打电话无人接听后，又立即拨打物业客服电话请求救援。物业客服立即将有关情况告知物业公司、维保公司等有关人员。11时08分许，物业公司和维保公司等人员赶到15号楼进行救援。期间司开利拨打了120急救电话。11时12分许，维保人员安某泽到达机房后，手动将电梯轿厢升至2层位置（使得轿厢顶部与3层平层有落差方便救援）。11时29分许，120到达现场；11时37分许，付海波拨打110报警电话。11时47分许110到达现场。随后120医护人员、公安干警和维保等人员将魏某护从3层电梯抬出，放置楼道内。经120医护人员现场确认魏某护已无生命体征。经公安部门现场勘查和询问相关人员，排除刑事案件的可能。
11时50分许，新区应急管理局接周陵街办电话报告后，立即安排人员会同新区住房和城乡建设局、市场监管局赶赴现场进行现场指导和善后处置有关事宜。
（二）善后工作情况
事故发生后，周陵街道成立善后处置专班，督促咸阳雅和物业管理有限公司尽快处理事故善后赔偿事宜。5月1日，咸阳雅和物业管理有限公司同死者家属就赔偿达成一致并签订了《工亡一次性赔偿协议》，事故善后工作已经完成，家属情绪稳定。
（三）事故应急处置评估
经调查组评估，该起事故发生后，新区、镇街应急响应启动迅速，信息接收、流转与报送畅通，相关单位协调联动密切，未发生次生灾害；事故报告及时、客观，符合相关法律法规和文件要求；但在前期引起了一定的社会舆情，善后赔偿到位后，舆情逐渐平稳。
四、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员魏某护安全意识淡薄，不遵守安全管理规章制度，违规打开电梯层门进行作业，不慎坠入电梯井，从20层电梯井坠落至1层，导致事故发生。
（二）间接原因
咸阳雅和物业管理有限公司，安全生产主体责任不落实，未制定全员安全生产责任制；未制定隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案；制定的电梯安全管理制度、电梯钥匙管理制度不完善、不全面，且未严格落实；未对员工进行安全教育培训和考核；开展隐患排查治理不力，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力，缺乏切实有效的管理措施，导致作业人员在未向电梯安全管理人员告知、未采取任何坠落保护措施的情况下，违规打开电梯层门进行作业。
五、有关单位存在的主要问题
（一）事故企业
咸阳雅和物业管理有限公司，安全生产主体责任落实不到位，有关安全生产管理规章制度缺失，未制定全员安全生产责任制、隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案；制定的电梯安全管理制度、电梯钥匙管理制度不完善、不全面，且未严格落实；对电梯钥匙的使用管理不严格，导致非电梯安全管理人员违规持有电梯钥匙；未对员工进行安全教育培训和考核，安全隐患排查治理台账不完善；督促从业人员严格执行公司安全生产规章制度和操作规程不力，缺乏切实有效的安全管理措施，对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《陕西省电梯安全监督管理办法》相关规定。
（二）有关监管部门
1.新区住房和城乡建设局作为物业管理的行业监管部门，监管人员配备不足，开展日常督导检查频次不够，未能及时发现物业企业对员工培训管理不到位、不规范等问题。
2.周陵街道办作为属地管理单位，履行属地管理责任不到位，对物业管理公司监督检查不认真、不全面、不细致，对辖区物业管理公司监管力度不够，未能及时发现辖区物业管理公司在安全管理方面存在的问题和隐患。
3.周陵市场监督管理所作为电梯安全管理的主管部门，对该物业公司电梯安全管理制度、电梯三角钥匙安全管理制度的建立和执行情况监督检查不到位，未能发现该物业公司其他人员违规持有电梯三角钥匙的问题。
六、对有关单位和人员的责任认定及处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
魏某护，男，生前系咸阳雅和物业管理有限公司维修工。该员工超越岗位职责及要求，不遵守安全管理规章制度，违规打开电梯层门进行作业，对事故发生负有直接责任。
鉴于魏某护已在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）建议作出行政处罚的人员
1.周某坤，男，系咸阳雅和物业管理有限公司法定代表人，未履行企业主要负责人安全生产职责，未组织制定公司安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，未组织对员工开展安全教育培训，未组织开展隐患排查治理，未组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，未督促、检查本单位的安全生产工作，对此次事故发生负有主要领导责任。
由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其作出相应行政处罚。
2.付某波，男，系咸阳雅和物业管理有限公司成国右岸小区物业经理，物业经理岗位安全生产职责落实不到位，未组织制定隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案；制定的电梯安全管理制度、电梯钥匙管理制度不完善、不全面，且未督促员工严格执行；未按规定对员工进行安全教育培训和考核，未认真组织开展隐患排查治理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有领导责任。
由新区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
3.司某利，男，系咸阳雅和物业管理有限公司工程部主管、电梯安全管理员，落实企业安全管理人员、电梯安全管理人员安全职责不到位，对物业人员长期违规持有电梯钥匙失察失管且未采取有效管控措施，未对员工进行安全教育培训和考核，开展隐患排查治理不到位，对事故发生负有管理责任。
由新区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
（三）对监管人员的责任认定和处理建议
1.王某，男，系新区住房和城乡建设局房管中心干部，负责新区物业管理工作，开展日常督导检查频次不够，对此负有一定监管责任。
责成新区住房和城乡建设局按照有关规定对其作出相应处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
2.沈某瑞，男，系周陵街道办事处土地城建科干部，具体负责辖区物业管理工作，岗位职责不清，不清楚物业管理的有关规定，开展小区物业安全生产检查不细致、不全面、不到位，对此负有一定监管责任。
责成周陵街道办按照有关规定对其作出相应处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
3.何某军，男，系周陵街道办事处副主任，分管街道办物业管理工作，开展小区物业安全生产督导检查不全面，对此负有一定领导责任。
责成其向周陵街道党工委、办事处作出深刻书面检查。
4.张某,男，系周陵街道市场监督管理所质监组组长，对物业公司电梯安全管理制度、三角钥匙安全管理制度的执行情况监督检查不到位，对此负有一定监管责任。
责成西咸新区市场监督管理局秦汉分局按照有关规定对其作出相应处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
（四）对有关单位的责任认定和处理
1.咸阳雅和物业管理有限公司，对事故发生负有主要责任。
由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）有关规定，对该公司作出相应的行政处罚。
2.新区住房和城乡建设局，对事故发生负有一定监管责任。
责成其向新区管委会作出深刻书面检查。
3.周陵街道办事处，对事故发生负有一定管理责任。
责成其向新区管委会作出深刻书面检查。
4.周陵街道市场监督管理所，对事故发生负有一定监管责任。
责成其向西咸新区市场监督管理局秦汉分局作出深刻书面检查。
七、事故整改和防范措施
（一）咸阳雅和物业管理有限公司要深刻汲取事故教训，树牢安全生产理念，增强安全生产红线意识，制定全员安全生产责任制、隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案，完善安全生产管理制度和安全操作规程，并严格落实，切实强化企业安全生产主体责任落实。突出电梯安全管理，严格电梯钥匙的安全管理和使用，强化员工安全警示教育培训和安全考核，举一反三，开展安全隐患自查自纠，及时消除安全隐患。
（二）新区住房和城乡建设局要深刻汲取事故教训，举一反三，在全区范围内扎实开展一次小区物业安全大检查大排查大整治，及时消除事故隐患；进一步加强对镇街物业管理人员的培训和教育，提高镇街物业管理人员的业务能力和管理水平；进一步增强新区物业管理的人员力量配备，强化对镇街物业安全管理工作的督导检查、考核和安全宣传。
（三）周陵街道办要深刻汲取事故教训，组织辖区物业管理公司召开一次事故安全警示会议，进一步提升物业管理公司的思想认识；联合消防所、市场所等部门对辖区小区开展一次全面的安全大检查大排查大整治，消除一批事故隐患；加强对镇街管理人员的业务能力的培训，提高镇街物业管理人员发现处置事故隐患的能力。
（四）新区市场监督管理部门要深刻汲取事故教训，举一反三，要加强对物业公司电梯安全管理制度、电梯三角钥匙安全管理制度的建立、执行情况和电梯安全管理人员的配备、持证情况的督导检查。针对该小区电梯方面投诉举报和电梯困人等问题，聘请特种设备检测检验机构对该小区所有电梯开展一次全面的安全检查，及时消除问题隐患。
陕公网安备 61019602000052号