2024年6月26日下午19时许，位于三桥街办和平村原陕西鼎盛集装箱房屋有限公司院内，一名工人在修缮厂房时不慎从高处坠落导致死亡。
事故发生后，按照新区党工委管委会领导指示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经新区批准成立了由新区应急管理局牵头，西安市公安局西咸分局、工会以及三桥街办共同组成的“6·26”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了暴露出的突出问题和教训，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故性质认定
经调查认定，这是一起因现场管理和安全教育培训不到位，且作业人员未佩戴相关防护用品违规冒险进行高空作业而导致的人员高处坠落的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生个人情况
张某新，男，58岁，现为红光路51号（原陕西鼎盛创新集装箱房屋有限公司院内）厂房的出租人。2024年1月1日，与事故发生地公司西咸新区沣东新城仟收废品回收站签订库房租赁协议，有效日期至2024年12月30日。
（二）事故发生地情况
事故发生在红光路51号（原陕西鼎盛创新集装箱房屋有限公司院内）内的钢结构厂房。张某新以个人名义于2023年9月27日与和平村村委会签订土地租赁协议，合同期限为2023年9月1日—2025年8月31日，整院面积8亩左右，院内现有厂房2座，办公楼1座，车间1个，其中一座厂房约2000m2分别租给高亮工贸公司和西咸新区沣东新城仟收废品回收站，另一座约1000m2的厂房租给白夜行餐饮管理有限公司，办公楼约500m2为张念新自用，车间约200m2租给朝朝汽车服务有限公司。
（三）现场勘查情况
调查组对事故现场进行了认真勘查分析，询问了事故有关单位和现场目击人员，查看了有关照片资料，具体勘查情况如下：
1.张某新租赁厂区位于陕西省西咸新区沣东新城三桥街办红光路51号（原陕西鼎盛创新集装箱房屋有限公司院内），企业占地约8亩。该租赁区东侧为1座约1000m2的厂房租给白夜行餐饮管理有限公司从事生鲜配送的业务，租赁区东北侧为1座约200m2的厂房租给朝朝汽车服务有限公司从事汽车维修的业务，租赁区西侧为一座约2000m2的厂房分别租给高亮工贸公司和西咸新区沣东新城仟收废品回收站（王某车间），两家公司分别从事钢筋破碎及再生资源回收的业务（图①）。
2.西咸新区沣东新城仟收废品回收站（王某车间）钢结构厂房，该厂房高约6米，南北长约90米，东西宽约25米，厂房紧西侧为新改道路，该路宽约8米，用于园区内货车拉运所用。（图②）。
3.事故发生点为钢结构厂房（王某车间）西南侧，距南侧墙体约5m，距西侧墙体约1m，房顶彩钢板处有约1m2的破损口。厂房顶部未拉设安全绳，死者周某喜身上未佩戴安全带。
4.现场作业共5名工人，其中周某喜、李某平、赵某、和高某平4人涉及高处作业，且无应急管理部门印发的高处作业证。作业前由沙某发放安全帽、工作服、劳保鞋、安全带和手套等安全防护用品。
三、事故发生经过
（一）事故发生经过
2024年6月20日，厂房出租户张某新安排员工沙超联系高西平对再生资源回收公司破损的房顶进行修缮。高某平找到另外4名工人，分别为周某喜、李某平、赵某、周某兴。2024年6月26日7时许，5名工人先后来到厂房。由周某喜和李某平两人对厂房西侧顶部进行维修和加固作业，另外3名工人对厂房西侧外墙进行墙板安装作业。18时10分许，当日工作基本结束。进行墙板安装的3名工人正在收拾作业工具时，周某喜不慎踩空从高处坠落。沙某及另外3名工人随即赶至现场，发现周某喜并未系安全带，现场未拉安全绳。周某兴立即拨打急救电话，救护人员赶到后，周某喜已没有生命体征。
（二）救援处置情况
新区应急管理局接到报告后，立即组织沣东新城安全监管部、三桥街办、辖区派出所等多部门抵达现场联合开展救援处置。120及各部门救援人员赶至现场后，周福喜已没有生命体征。
（三）死亡人员情况
本次事故造成1人死亡。死者：周某喜，男，53岁，生前系劳务市场务工人员。
（四）直接经济损失
据统计，本次事故直接经济损失约为95万元（不含事故处罚）。
四、事故原因分析
（一）直接原因
周某喜安全意识淡薄，不具备高处作业资质，未按规定佩戴高空作业安全防护用品，违规冒险进入高空区域进行作业，是导致作业过程中不慎从厂房顶部坠落死亡的直接原因。
（二）间接原因
张某新作为厂房的租赁方未有效落实安全生产主体责任，违规将房顶修缮工程发包给不具备相关资质的个人，且未签订施工合同和安全管理协议，现场未配备安全管理人员，未对施工现场安全风险点进行有效辨识并告知作业人员，在厂房顶部进行高处作业时未设置安全绳，也是导致事故发生的原因之一。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于责任追究人员
周某喜，男，红光路51号（原陕西鼎盛创新集装箱房屋有限公司院内）厂房顶部修缮作业人员，安全意识淡薄，对高处作业风险认识不足，在未按规定使用个人安全防护用品情况下违规冒险进入高空区域作业，导致发生坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议作出行政处罚的个人
1.张某新违规将房顶修缮工程发包给不具备相关资质的个人；未签订施工合同和安全管理协议；未建立健全全员安全生产责任制；未制定隐患排查治理制度和台账；未按规定制定事故应急救援预案；现场安全管理缺失，未配备安全管理人员；对具有高坠风险的场所作业人员不按规定使用个人安全防护用品现象重视不足；未对作业现场安全风险点进行有效辨识并告知作业人员；未在作业现场设置安全绳等防护措施。对事故发生负有主要责任。
由西咸新区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。
2.沙某，男，系张某新承租厂区内的安全管理人员。未能认真履职尽责，未及时组织新入场员工进行安全技术交底和安全教育培训考核；未严格落实员工安全生产责任制；未对高处作业环境进行辨识并设置相应的防护措施，对事故发生负有管理责任。
由西咸新区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
（三）相关监管部门情况
1.相关监管部门履职情况
西咸新区三桥街道办事处（以下简称：三桥街办），作为属地管理单位，以安全生产治本攻坚三年行动专项工作为抓手，严格执行新区下发的《新区工贸行业“集中区、厂中厂、店中店”安全隐患专项整治工作方案》的要求，认真组织对辖区企业进行摸底排查。积极宣传各行业领域重大事故隐患判定标准和重点检查事项汇编文件。健全档案管理，协同村组社区与企业注意签订落实安全责任。
但对张某新承租的集中区情况不明，且未组织相关人员对其进行安全检查，工作中存在疏漏。
2.相关监管部门存在问题和处理意见
三桥街办未认真履行属地监管职能，未认真组织开展“集中区、厂中厂、店中店”摸底排查和安全隐患整治，未及时对辖区内的生产经营单位进行安全检查。
责成三桥街办向新区安委办作出深刻书面检查。
六、事故主要教训
一是企业负责人缺少风险防范的思想；此次厂房顶部修缮作业，风险主要在于高处作业，其次就是发包给没有相关资质的个人。作业前未对作业环境进行有效的辨识并告知作业人员，对有可能造成的后果没有提前防范和考虑。这种麻痹思想和经验主义在不少的生产经营单位的负责人身上也同样存在，对高处作业所必须经历的专项安全培训、必须佩戴的安全防护措施等条件认识不足，严重缺乏风险防范意识。
二是临时作业人员安全意识淡薄；此次事故中，相关务工人员在对作业环境不熟悉且没有任何安全防护措施的情况下，违章冒险攀爬进行高处作业。反映出当前用工市场上的劳务人员在进行临时作业时缺乏对安全施工的基本认知，对作业环境缺少自我辨识能力，安全防护意识不强。
七、事故整改和防范措施
（一）张某新，要深刻汲取事故教训，加强对厂区内安全风险点辨识和危险作业现场监督管理，完善各项警示标识张贴，强化员工安全生产教育培训，严格落实安全规章制度，严格规范使用个人安全防护用品，坚决杜绝违规发包和违章冒险作业，确保生产安全。
（二）三桥街办，要深刻汲取事故教训，尽职尽责，认真督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，强化高处作业安全防范措施，加大对辖区内集中区、厂中厂、店中店抽查检查力度，对发现的违章作业和有关单位责任不落实等突出问题要按有关制度严肃处理，确保安全形势稳定好转。
城仟收废品回收站，另一座约1000m2的厂房租给白夜行餐饮管理有限公司，办公楼约500m2为张念新自用，车间约200m2租给朝朝汽车服务有限公司。
（三）现场勘查情况
调查组对事故现场进行了认真勘查分析，询问了事故有关单位和现场目击人员，查看了有关照片资料，具体勘查情况如下：
1.张某新租赁厂区位于陕西省西咸新区沣东新城三桥街办红光路51号（原陕西鼎盛创新集装箱房屋有限公司院内），企业占地约8亩。该租赁区东侧为1座约1000m2的厂房租给白夜行餐饮管理有限公司从事生鲜配送的业务，租赁区东北侧为1座约200m2的厂房租给朝朝汽车服务有限公司从事汽车维修的业务，租赁区西侧为一座约2000m2的厂房分别租给高亮工贸公司和西咸新区沣东新城仟收废品回收站（王某车间），两家公司分别从事钢筋破碎及再生资源回收的业务。
2.西咸新区沣东新城仟收废品回收站（王某车间）钢结构厂房，该厂房高约6米，南北长约90米，东西宽约25米，厂房紧西侧为新改道路，该路宽约8米，用于园区内货车拉运所用。（图②）。
3.事故发生点为钢结构厂房（王某车间）西南侧，距南侧墙体约5m，距西侧墙体约1m，房顶彩钢板处有约1m2的破损口。厂房顶部未拉设安全绳，死者周某喜身上未佩戴安全带。
4.现场作业共5名工人，其中周某喜、李某平、赵某、和高某平4人涉及高处作业，且无应急管理部门印发的高处作业证。作业前由沙某发放安全帽、工作服、劳保鞋、安全带和手套等安全防护用品。
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