异地就医网上备案办事指南

法定办结时限

2个工作日

承诺办结时限

0个工作日

结果名称

无

结果领取方式

无

权限划分

街镇

1

异地就医备案申请表

必要

申请人自备

原件1份

纸质或电子

内容填写完整、准确，申请人签字、盖章

附件1

2

省外异地就医个人承诺书

必要

申请人自备

原件1份

纸质或电子

按照范文书写，意思表示明确，承诺信息真实

附件2

3

省外转诊转院证明材料申请表

非必要

申请人自备

原件1份

纸质或电子

涉及省外转诊转院事项的需提交此材料，内容填写完整、准确，申请人签字、盖章

附件3

人员类别

1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员

5.其他临时外出就医人员

登记类别

1.新增

2.变更

社会保障 号码

社会保障卡 卡号(可选)

参保地家庭 住址

异地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省 (市、区)

转往地区 (市、州)

温馨提示

1.跨省异地就医直接结算执行就医地规定的支付范围及有关规定、参保地规定 的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等 有关政策。

2.办理跨省备案时直接备案到就医地市或直辖市。参保人员根据病情、居住地 、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省异地联网定点医疗机构住院就医。门诊 就医时按照参保地异地就医管理要求选择跨省异地联网定点医药机构就诊。

3.到海南、西藏等省级统筹的省份和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医 省份和新疆生产建设兵团。

4.异地急诊抢救人员视同已备案。

5.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省异地联网定点医疗机构发生 的医疗费用，按参保地现有规定执行。

本人(被委 托人)签名

填表日期

身份证

件号码

参保地

就医地

人员

类别

跨省异地长期居住人员

跨省临时外出就医人员

□异地安置退休人员 异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊就医人员

□其他跨省临时外出就医人员

参保地跨省异地就医备案告知书

(由参保地经办机构填写)

承诺事项：

本人申请办理跨省异地就医备案业务，已阅读并知晓《备案告知书》所述内 容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保 证span> 证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询

核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。

承诺人(签名、指印):

年 月 日

说明

本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。

联系方式

人员类别

城镇职工 城乡居民

性别

男I

女□

所在单位或社区名称

病情摘要及转诊转院理由：

主治医师(签字): 年 月 日

建议转往城市(医院)

科室意见：

科主任(签字): 年 月日

医院医保办意见：

(章)

年 月日

患者本人或委托人签名确认：

年 月 日

提 示 ：

1.本表一式两份， 一份由医院存档， 一份参保人员报销时使用。

2.本表仅作为医保异地就医结算待遇享受标准的依据，不作为医保异地就医结

算的前置条件