空港新城陕西盛腾机电工程有限公司“3·1”一般高处坠落事故调查报告

2023年3月1日17时40分许，位于空港新城中南高科临空产业港内的33#厂房，在电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。

事故发生后，按照新区党工委管委会领导批示指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《特种设备事故报告和调查处理规定》（市场总局令第50号）等相关规定，新区管委会成立了由应急管理局牵头，公安西咸分局、市场监管局、住建局、先进制造业促进局、工会和空港新城管委会等单位共同组成的空港新城陕西盛腾机电工程有限公司“3·1”一般事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。同时，调查组聘请特种设备（电梯）、建筑安装等领域专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析及论证、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改防范措施。

一、事故性质认定

调查组认定，空港新城陕西盛腾机电工程有限公司“3·1”一般高处坠落事故是一起企业违规组织电梯安装施工，安全教育培训和现场管理缺失，作业人员高处作业安全防护措施不到位而导致的一起生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）有关单位情况

1.西安金萃坊植物技术开发有限公司，成立于2019年9月18日，法定代表人为卢某，经营范围包括一般项目：技术服务、咨询；中草药种植；专用化学产品制造、销售（不含危险化学品）；中药提取物生产；保健食品（预包装）销售；饲料原料销售等。许可项目：食品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司为中南高科临空产业港33#厂房东单元（即33-2-101室）产权单位。该公司法定代表人卢某委托陈某良全权负责该33#厂房东单元室内装饰装修和电梯采购、安装等工作。

2.辛格林电梯（中国）有限公司，成立于2012年11月14日，法定代表人杨某添，经营范围包括一般项目：通用设备制造（不含特种设备）；特种设备销售；机械设备销售、租赁等。许可项目：特种设备制造；特种设备设计；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测服务；货物进出口；技术进出口；电气安装服务等。该公司于2019年12月13日取得由国家市场监督管理总局换发的《特种设备制造许可证》（编号TS2310572-2023，有效期至2023年12月12日），许可项目为电梯制造（含安装、修理、改造）。该公司为中南高科临空产业港33#厂房东单元室内电梯特种设备供货单位，销售部陈某良负责陕西区域电梯产品的销售工作。

3.陕西盛腾机电工程有限公司，成立于2017年4月12日，法定代表人郭某，经营范围包括机电工程、钢结构工程的设计、施工；电梯及配件、自动扶梯及配件、机电设备的销售、安装、维修、保养等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司于2022年取得由西安市市场监督管理局换发的《特种设备生产许可证》（编号TS3361399A-2026，有效期至2026年6月15日），许可项目为电梯安装（含修理）。该公司为中南高科临空产业港33#厂房东单元电梯安装施工单位。该公司法定代表人郭某因身体原因实际长期未到岗履职，公司日常生产经营和决策实际由该公司控股股东（持股70%）卢某林负责。

4.上海中南锦富企业服务集团有限公司西安分公司，成立于2018年12月21日，经营范围包括企业管理；物业管理；家政服务；停车场服务等。该公司为物业管理单位，任命刘某津为中南高科临空产业港园区项目物业经理。

（二）有关人员情况

1.高某阳，男，陕西建工安装集团有限公司电梯事业部负责人。西安金萃坊植物技术开发有限公司陈某良朋友，在本次事故中帮助陈某良具体负责电梯采购、安装相关事项。

2.黄某兰，女，自由职业者，无工作单位。高某阳朋友，在本次事故中协助高某阳参与了电梯采购、安装相关事项。

（三）园区及33#厂房交付使用情况

中南高科西安临空产业港项目位于空港新城昭容南街以南、万联大道以东区域，项目占地面积约189.5亩，建筑面积约14.2万平方米，共包括37栋单体厂房建筑，主要用于临空型高新技术产业及上下游高端企业入驻。截至2023年3月，该项目已经竣工验收并交付了33栋单体建筑，入驻相关企业73户，投产30余户。

其中，发生事故的33#厂房，位于园区南侧，共3层，高约18.5米，建筑面积约3000平方米，分为东西两个单元。2021年9月28日，该厂房东单元被出售（预售）给西安金萃坊植物技术有限公司。2022年8月26日，该栋厂房在空港新城开发建设部完成了竣工验收备案手续，10月9日，该栋厂房交付西安金萃坊植物技术有限公司使用。交付后，物业单位上海中南锦富企业服务集团有限公司西安分公司与西安金萃坊植物技术有限公司签订了《安全管理工作责任书》等协议，明确了双方有关权利和义务。

（四）电梯采购、安装有关情况

2022年5月，西安金萃坊植物技术有限公司陈某良请其朋友高某阳帮忙为公司厂房推荐或联系合适的电梯设备。高某阳遂推荐了辛格林电梯（中国）有限公司生产的SGL-TK型号电梯，并引荐其朋友黄某兰给陈某良认识，称其为辛格林电梯（中国）有限公司西安代理人。随后，高某阳与辛格林电梯（中国）有限公司对接确定了电梯型号、费用和合同等事宜。10月13日，辛格林电梯（中国）有限公司将己方盖章的《电梯设备购销合同（编号SGL2022092817J）》和《电梯设备安装合同（编号SGL2022092817JAZ）》邮寄给了高某阳及黄某兰。11月1日，西安金萃坊植物技术有限公司通过黄某兰签订了这两份合同，并应黄某兰要求将电梯采购款、安装款共14.55万元转入其个人账户。11月19日，高某阳在未告知西安金萃坊植物技术有限公司情况下，单方面通知辛格林电梯（中国）有限公司之前签订的购销合同、安装合同均废止，辛格林电梯（中国）有限公司因逾期未收到款项同意合同废止。之后，高某阳表示要重新采购该型号电梯，经谈判将价格降低到8.4万元（原合同价10.5万元），且明确对该电梯一次“买断”。2023年1月13日，黄某兰以个人名义与辛格林电梯（中国）有限公司签订了《设备购销合同（编号SGL2022092817X）》，并通过高某阳先后向该公司支付了9.2万元的采购款和运费。

2022年12月至2023年2月，高某阳在未告知西安金萃坊植物技术有限公司情况下，私自联系并安排陕西盛腾机电工程有限公司负责西安金萃坊植物技术有限公司厂房电梯安装事宜，并对接电梯厂家为该公司办理了同意委托书。2月25日，陕西盛腾机电工程有限公司负责人卢某林安排李某兴带领3名工人进场开始安装施工。人员进场后，高某阳通知卢某林在施工过程中有问题直接同陈某良、黄某兰对接。之后，高某阳未再具体参与安装施工事宜。陈某良、黄某兰实际也未对安装施工进行安全管理。2月26日至事故发生前，李某兴带领3名安装工人先后完成了脚手架平台搭设、电梯主机、龙门架、对重架、底板拼装及部分导轨的安装等，总体施工进度约40%。截至事故发生，该电梯安装工程未签订安装施工合同，未在特种设备行业主管部门办理电梯安装告知备案手续。

（五）事故经过

2023年3月1日上午，陕西盛腾机电工程有限公司项目现场负责人李某兴带领郭某刚、段某峰、袁某华三名工人继续对中南高科临空产业港33#厂房进行电梯安装施工。其中，李某兴负责现场指挥和技术指导，郭某刚、段某峰负责电梯安装，袁某华负责辅助作业。四人当日先后完成了部分导轨和轿厢底板拼装。17时30分许，临近下班，李某兴安排三名工人在一层拆卸电缆、整理材料和工具，并表示自己要上楼去井道口进行测量作业。17时40分许，郭某刚、袁某华、段某峰在一层作业时，忽然听到一声巨响，发现李某兴从上方井道直接坠落至一层的轿厢底板平台（钢质）上，且呼叫无反应。后经到场医护人员确认李某兴已经死亡。综合分析目击者描述、现场勘查和法医推断意见可知，李某兴应是在三层电梯井道临边位置或井道上方的脚手架上进行测量作业时，不慎从三层井道口坠落至一层的底板平台死亡，坠落高度约14米。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

李某兴安全意识淡薄，在电梯井道边或上方脚手架上进行高处作业时，未按规定佩戴安全带，且井道临边及上方搭设的脚手架安全防护措施不到位，作业过程失稳发生高处坠落。

（二）间接原因

相关企业安全生产主体责任不落实。电梯安装单位违规组织电梯安装施工，现场安全管理严重缺失，作业人员未经培训考核上岗，未制定电梯安装施工方案，作业随意性强；厂房业主单位对电梯采购、安装疏于管理，忽视安全生产工作，未对相关单位、人员进行核查，未对安装现场进行过检查；园区物业单位日常巡查检查流于形式，未发现或上报相关违法违规问题。

五、对有关单位和人员的责任认定及处理

（一）免于责任追究人员

1.李某兴，男，43岁，生前系生前系陕西盛腾机电工程有限公司中南高科西安临空产业港33#厂房电梯安装工程项目现场负责人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）对有关人员的责任认定和处理

1.卢某林，男，36岁，陕西盛腾机电工程有限公司控股股东、实际负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

2.陈某良，男，41岁，西安金萃坊植物技术开发有限公司33#厂房装饰和电梯安装项目负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

3.高某阳，男，33岁，陕西建工安装集团有限公司电梯事业部负责人、陈某良朋友，以个人名义参与了西安金萃坊植物技术开发有限公司厂房电梯设备采购、安装事宜，且在该过程中为获取不当利益多次采取欺骗隐瞒手段，存在严重失信行为。且其行为导致该电梯安装项目安全责任不清、管理混乱。对事故发生负有重要责任。将高某阳移交陕西建工安装集团有限公司，责成该公司按照有关内部规定对高某阳作出严肃处理，并将处理结果上报新区应急管理部门；新区公安部门对其进行严肃批评教育。

4.黄某兰，女，33岁，个人自由职业者（无工作单位）、高某阳朋友，冒充辛格林电梯（中国）有限公司西安代理人，对事故发生负有一定责任。新区公安部门对其进行作出严肃批评教育。

5.卢某，女，33岁，西安金萃坊植物技术开发有限公司法定代表人，对事故发生负有一定责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

6.杨某，男，33岁，上海中南锦富企业服务集团有限公司西安分公司项目工程部负责人，对事故发生负有一定责任。由上海中南锦富企业服务集团有限公司西安分公司按照内部相关规定对其作出严肃处理，并将处理结果上报新区应急管理部门。

（三）对有关单位的责任认定和处理建议

1.陕西盛腾机电工程有限公司，对事故发生负有主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

2.西安金萃坊植物技术开发有限公司，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

3.上海中南锦富企业服务集团有限公司西安分公司，对事故发生负有一定责任。由新区住建部门按照有关物业行业规定对该公司负责人进行严肃的安全生产约谈，并责成其上级公司上海中南锦富企业服务集团有限公司对其作出进一步处理。

六、整改措施建议

1.陕西盛腾机电工程有限公司，要深刻吸取事故教训，对公司所有电梯安装工程进行警示教育和自查自纠活动。建立健全特种设备安全生产制度和操作规程，严格特种作业、高处作业人员资格审查和作业审批管理。要按规定配备必需的安全管理人员，组织开展风险辨识、隐患排查治理和员工教育培训等工作。要严格按照特种设备法律法规和相关规范标准进行施工，坚决杜绝违章冒险作业行为，确保作业安全。

2.西安金萃坊植物技术开发有限公司，要深刻吸取事故教训，建立企业安全生产责任制和有关规章制度。要加强厂房装饰装修和电梯安装施工过程安全管理，选择具备相关资质的单位和人员施工，并签订有关施工合同和安全管理协议，明确双方安全生产职责。要监督电梯安装单位按照规定办理特种设备安装告知手续后方可施工。要配备必要的现场安全管理人员，监督电梯安装单位认真落实隐患排查治理和人员教育培训工作。特别是严格动火作业、高处作业现场安全管理，确保生产安全。

3.上海中南锦富企业服务集团有限公司西安分公司，要完善中南高科西安临空产业港园区安全生产管理制度，加强对园区内电梯特种设备安装、使用安全管理，完善相关制度，严格进场人员身份核查，及时告知相关入驻企业和电梯安装施工单位办理特种设备安装告知手续后方可施工。加强对园区入驻企业日常安全巡查检查，发现问题及时督促整改，对违法违规行为要及时上报新城有关监管部门处理，确保园区经营安全。