2023年4月12日上午8时许，陕西宏鹏伟业建设工程有限公司2名施工人员在给厂房顶更换安装彩钢板时，一名工人不慎坠落受伤，后经抢救无效死亡。
事故发生后，按照新区党工委管委会领导指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，新区成立了由应急管理部门牵头，公安、住建、工会和上林街道办等单位共同组成的“4·12”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故性质认定
经调查认定，这是一起由于作业人员未按规定佩戴悬挂安全带，现场安全管理缺失而导致人员高处坠落的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）有关单位情况
1.陕西宏鹏伟业建设工程有限公司（以下简称：宏鹏工程公司），经营范围：工程管理服务、工程技术服务、金属制品销售、对外承包工程、建筑劳务分包、建设工程施工等。该企业取得了建筑业企业资质证书，有效期：2024年09月25日，资质证号：D361187057；安全生产许可证，有效期：2023年04月05日（已失效），编号：（陕）JZ安许证字[2019]130135。是项目的拆装施工单位。
2.咸阳嘉润建筑工程机械有限公司（以下简称：嘉润工程公司），经营范围：工程机械租赁、五金建材、电子产品、汽车配件销售、装饰工程、建筑工程、园林绿化工程施工等。统一社会信用代码：916111005933378553。经调查该企业已停止经营，目前从事土地及厂房租赁。公司占地42.95亩，场地南侧为恒达福商砼站，北侧为东西排列的6间钢结构厂房，其中4间出租。是项目的发包单位。
（二）项目概况
宏鹏工程公司于2023年1月11日与嘉润工程公司签订了钢结构彩板工程安装制作合同，工程总价肆佰肆拾万元人民币，合同内容为更换已被租赁的钢结构厂房的彩钢顶（建筑面积6650平方米），双方未签订安全协议。宏鹏工程公司在该项目负责人是秦某祥，现场负责人张某，且未配备安全管理人员。事故发生时已经更换完一个厂房的彩钢板，正在对事故厂房顶进行彩钢板安装施工。
（三）事故厂房情况
发生事故的厂房位于场地北侧东西排列的6间钢结构厂房中西起第4间，2020年7月租赁给陕西远大东胜机电科技有限责任公司，用作生产车间。该厂房南北总长96米，东西宽16米，分为南北两部分：南厂区为激光切割区长48米，高13米；北厂区为机械加工区长48米，高9米，房顶均由彩钢板遮盖，发生事故的为南厂区。2023年2月8日宏鹏工程公司开始对事故车间南厂区的房顶彩钢板进行拆除，4月初完成拆除并开始安装新的彩钢板，事故发生时南厂区房顶由南向北刚安装到一半。房顶西侧排水沟和屋架檩条部位由南向北拉有两条钢丝绳，用于安全带的悬挂。
三、事故发生经过
2023年4月12日上午8时10分左右，现场负责人张某带领4名工人到达事发的厂房内，并安排王某林和胡某文负责顶部彩板的安装，王某启和王某负责东西两侧横梁的加固，作业前张某向4人发放了安全帽和安全绳，穿戴好防护用品后，王某林开始沿南厂房西侧最后一根立柱攀爬上顶，再沿房顶西侧排水沟走到当天要安装彩板的位置并通过纵向梁向房顶中间缓慢爬行时，不慎从房顶摔落，现场负责人张某立即拨打了120急救电话。
四、事故发生原因
（一）直接原因
宏鹏工程公司安装工人王某林未取得高处作业相关证书，在高处作业时未按规定悬挂安全带，冒险在房顶的纵向梁上爬行，不慎坠落造成死亡。
（二）间接原因
1.宏鹏工程公司安全生产主体责任落实不到位，项目负责人未能在岗履职，未配备安全管理人员，未制定安全生产责任制和各项安全管理制度，未制定事故应急救援预案，未制定隐患排查制度和台账，未对高处作业人员进行专项的安全教育培训和考核，未查验高处作业人员的特种操作证，现场负责人未能及时发现和制止作业人员未正确佩戴安全带，冒险作业的违规行为，是导致事故发生的主要原因。
2.嘉润工程公司未与宏鹏工程公司签订安全管理协议，未能明确双方安全管理职责，现场安全管理人员未经过专项的安全教育培训，不具备相应的安全管理水平，未能及时发现和纠正作业人员的违规冒险行为，也是导致事故发生的原因之一。
五、责任认定及责任追究
（一）免于责任追究人员
王某林，男，宏鹏工程公司安装工人，对事故发生负有一定直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。
（二）对有关单位的责任认定及处理建议
1.宏鹏工程公司，对事故发生负有主要责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》对其作出相应行政处罚。
2.嘉润工程公司，对事故发生负有一定监管责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》相关规定，对其作出行政处罚。
六、整改措施
（一）宏鹏工程公司，要深刻汲取事故教训，按规定配备专职安全管理人员和具备相应资格的项目负责人，建立健全员安全责任制和各项安全管理制度，按照规定对员工进行安全教育培训和考核，认真查验特种作业人员操作证，坚决杜绝无证违规冒险作业，确保作业安全。
（二）嘉润工程公司，要深刻汲取事故教训，严格按照规定与施工单位签订安全管理协议，明确安全管理职责，强化对施工单位的日常监督管理，督促施工单位按照规定配备具备资格的项目管理人员，认真组织开展专项隐患排查整治活动，确保生产安全。
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