沣西新城悦邻湾项目“4·13”一般闪燃事故调查报告

2023年4月13日12时45分许，位于西咸新区沣西新城的西部科技创新港高端人才生活基地南洋东院工程悦邻湾项目，陕西海马建筑防水工程有限公司组织工人在地下室消防水池内进行涂装作业时发生闪燃事故，导致1人死亡、1人重伤。

事故发生后，按照新区党工委管委会领导批示指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，新区管委会成立了由应急管理局牵头，公安西咸分局、住建局、消防救援支队、工会和沣西新城管委会等单位共同组成的沣西新城悦邻湾项目“4·13”一般闪燃事故调查（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。同时，调查组聘请化工、爆炸、检测等领域专家参与现场勘查和技术分析，委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对事故现场电气设备进行了鉴定，委托兵器工业卫生研究所对事故现场残留涂装材料和气体进行了取样鉴定。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、物证鉴定、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改防范措施。

一、事故性质认定

调查组认定，这是一起因项目相关施工单位违反有关安全生产法律法规和规范标准，对有限空间环境风险和涂装物料易燃易爆风险辨识不足，未落实作业审批制度，且现场安全管理缺失而发生的一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）有关单位情况

1.西咸新区交大科技创新港实业有限公司（以下简称：创新港实业公司），成立于2017年9月15日，法定代表人为罗某伟，经营范围包括：房地产的开发、销售；物业管理；公共配套设施的开发、建设、运营；产业园区的开发、建设、管理等。该公司于2022年8月19日取得陕西省住建厅换发的《房地产开发企业资质证书》，资质等级二级，证书编号陕建房〔2022〕1526号，有效期至2025年8月18日。该公司为西部科技创新港高端人才生活基地南洋东院工程建设单位，任命彭某军为项目负责人。

2.陕西茂华工程建设监理有限公司（以下简称：茂华监理公司），成立于2002年4月30日，法定代表人为秦某海，经营范围包括：工程建设监理、工程项目咨询、招投标代理服务等。该公司于2019年4月29日取得陕西省住建厅换发的《工程监理资质证书》，具备房屋建筑工程甲级资质，证书编号E261013420，有效期至2024年4月29日。2019年7月15日，创新港实业公司与该公司签订了《南洋东院委托监理合同（二标段）》，约定该公司为南洋东院监理项目二标段（含悦邻湾项目）监理单位，任命张某红为项目总监理工程师。

3.陕西建工集团股份有限公司（以下简称：陕西建工集团），成立于1998年11月30日，法定代表人为张某光，经营范围包括一般项目：园林绿化工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；工程管理服务等。许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；建设工程勘察、设计等。该公司于2022年11月22日取得陕西省住建厅换发的《安全生产许可证书》，证书编号：（陕）JZ安许证字〔2005〕000095，有效期至2025年11月22日。于2022年12月1日取得由国家住房和城乡建设部换发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D161160497，有效期至2026年11月11日，具备建筑工程施工总承包特级资质。

2018年3月，陕西建工集团在沣西新城设立了中国西部科技创新港高端人才生活基地建设指挥部，作为集团直属机构对创新港住宅生活板块工程项目（含南洋东院工程）进行统筹协调管理，并任命云某为基地总经理。2019年9月27日，创新港实业公司与陕西建工集团签订了《创新港高端人才生活基地南洋东院项目工程设计施工总承包合同》，约定该公司为南洋东院工程施工总承包单位，任命云某为项目负责人。2021年10月，南洋东院工程悦邻湾项目开工，任命高某为悦邻湾项目负责人。

4.陕西海马建筑防水工程有限公司（以下简称：海马建筑防水公司），成立于2008年10月7日，法定代表人刘某梅，经营范围包括：建筑物防水处理、室内外装饰装修工程施工等。该公司于2021年取得由陕西省住建厅换发的《安全生产许可证书》，证书编号：（陕）JZ安许证字〔2012〕010115，有效期至2024年4月12日。于2016年4月27日取得由陕西省住建厅换发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D261026625，有效期至2023年12月31日，具备防水防腐保温工程专业承包二级资质。2023年2月7日，该公司与陕西建工集团签订了《建设工程专业分包合同》，约定为悦邻湾项目防水防腐专业分包单位，任命竹某斌任项目负责人。

（二）南洋东院工程及悦邻湾（F1-07地块）项目概况

南洋东院为创新港高端人才生活基地二期工程，占地约415亩，建筑面积约95万㎡，包括F1-01、F1-02、F1-03、F1-07等七个地块，共65栋单体建筑，各地块均独立办理了施工许可证。其中，目前在建工程为F1-07地块，即悦邻湾项目。

悦邻湾项目位于西咸新区沣西新城启德路以北、南洋环路以西区域，该项目于2022年1月取得《建筑工程施工许可证》，合同额约2.1亿元，包括2#、3#两栋高层及附属裙楼、1#商业楼及地下车库工程，总建筑面积约41498㎡。地上四层至九层不等，建筑面积约21784㎡。地下三层，各层均横向贯通。其中，地下一层为超市及设备用房，地下二层车库，地下三层为人防工程。事故发生前主体已经封顶验收，正在进行装饰装修及防水防腐等施工。事故发生位置为地下室（3#楼区域）负一层消防水池一内。

（三）消防水池防水防腐瓷釉玻璃钢施工及整改情况

悦邻湾项目地下室负一层共有两个消防水池，总建筑面积约320㎡，通过进出孔和预留管道口同设备用房连通，为较密闭的有限空间。消防水池主体结构施工完成后，于2023年2月8日移交给海马建筑防水公司进行瓷釉玻璃钢施工。4月5日，该消防水池瓷釉玻璃钢施工完成，涂装面积约3000㎡。其中，使用的主要材料有环氧树脂约15桶、瓷釉涂料约30桶、稀释剂约40桶、腻子粉及滑石粉100余袋。使用的工具有搅拌器、加热器、塑料桶、刮板、抹子等。

4月8日，陕西建工集团悦邻湾项目生产经理李某检查发现，消防水池内地面存在质量问题（密布凸块），遂让人联系海马建筑防水公司到场整改。4月11日，海马建筑防水公司安排防水防腐班组长谢某明到项目同总包单位当面对接整改事宜。随后，谢某明联系涂装工人许某虎，双方商定4月13日许某虎带人进场施工，工费标准为5元/㎡。4月12日上午9时30分许，整改施工材料到场，谢某明在消防水池外的设备用房内对4桶稀释剂、2桶环氧树脂等进行了稀释、加热和搅拌。12时前，两大蓝色塑料桶环氧树脂稀释完成，谢某明随即离开。

（四）事故经过

4月13日7时40许，谢某明从项目北侧的围挡开口处将许某虎带着程某敏、屈某民三名工人带入工地，将相关材料搬运至设备用房。随后，四人又一起从设备用房外电梯井处的三级配电箱向消防水池一内接入了临时用电设施和照明灯具。接完电后，谢某明安排三人对消防水池内地面进行涂刷、抹平，确保地面凸块被覆盖。三人使用自带的铁桶进行拌料，按比例将相关化学物料加热搅拌形成黏稠状混合涂料。作业过程中，屈某民负责在消防水池外的设备用房进行搅拌、递料，许某虎、程某敏负责在消防水池一内进行涂装作业。午饭后（约12时），谢某明离开施工现场，三名工人继续到地下室消防水池涂装施工。12时45分许，正当屈某民用铁桶搅拌物料时，忽然听到消防水池一内发生了闪燃，消防水池进出口和预留洞口有火焰喷出，冲击波将其冲倒在地。一两秒后，消防池内发生闪燃，并有热浪和火焰喷出。

屈某民逃至地面后，让一名工人拨打了120急救电话和110报警电话。毗邻的消防班组负责人听见突发响爆声后，立即通知总承包项目负责人等赶往事故现场。现场有较大浓烟，许某虎、程某敏被困在消防水池一内。项目负责人同现场人员立即施救，将靠近洞口处的伤者许某虎救出送医救治。随后，119消防救援队赶到进行专业救援，将另一名被困人员程某敏救出，经120急救人员确认，程某敏已经死亡。

（五）技术原因分析

1.涂装使用的瓷釉溶剂、稀释剂属于《危险化学品目录》（2022版）中易燃液体（类别3），其主要成分为二甲苯、正丁醇、甲缩醛。其中，二甲苯为无色透明液体，存在邻、间、对三种异构体，二甲苯即上述异构体的混合物，闪点25℃（闭杯）。二甲苯易挥发，其挥发物与空气可形成爆炸性混合气体，爆炸极限范围为1.0%～7.0%。正丁醇为无色透明液体，闪点29℃（闭杯）。正丁醇易挥发，其混合物与空气可形成爆炸性混合气体，爆炸极限范围为1.4%～11.3%。甲缩醛为无色透明液体，闪点-18℃（闭杯）。甲缩醛易挥发，其混合物与空气可形成爆炸性混合气体，爆炸极限范围为1.6%～17.6%。

2.事故发生后，兵器工业卫生研究所对消防水池一、消防水池二进出口附近空气采样分析，表明二甲苯、正丁醇浓度较高，未检测到明显的甲缩醛（极易挥发）。经对现场残留物料采样分析，未检测到明显可燃组分。经对施工单位库房剩余稀释剂进行采样分析，主要成分为甲缩醛。专家组认为现场用的部分稀释剂（溶剂）主要成分为二甲苯、正丁醇，两种成分与厂家提供的901瓷釉涂料检验报告、产品包装说明书注明的溶剂名称相吻合。同时经询问涂装施工组织者和目击人员，施工过程确实也使用了较多主要成分为甲缩醛的稀释剂。

3.经了解消防水池防水防腐瓷釉玻璃钢施工情况，专家组认为本次事故中爆炸性混合气体的形成过程为：第一阶段（2月开始）的防水防腐涂装作业于2023年4月5日完成后，至第二阶段整改施工前，对消防水池有限空间内没有采取强制通风措施，4月13日第二阶段涂装过程也未进行通风，致使二个施工阶段涂装施用的瓷釉溶剂、稀释剂等挥发出易燃易爆的二甲苯、正丁醇、甲缩醛气体在消防水池一有限空间内持续聚集，形成爆炸性混合气体，并逐渐达到爆炸极限范围。

4.经专家现场勘查，发现现场使用的电气设备不符合防爆规范要求，电力线为非防爆线缆，且敷设不规范。经委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对发生闪燃的消防池一内所有电气设备（插座、线缆、灯具等共6份检材）进行鉴定，未发现因直接短路造成的熔痕。经试验检测，事故现场使用的LED灯具正常工作时背面最高温度约93.8℃，LED面灯珠温度最高约110.6℃。鉴定结论排除了电路短路电火花点燃可能性，但不排除LED灯具高温点燃。经综合分析，专家组认为工人使用打火机或吸烟、现场灯具表面产生的高温点、拖拽线缆或插座松动的产生摩擦电火花（无熔痕，无法检出）、静电积累等因素均可能成为本次闪燃事故的点火源。

（六）人员伤亡情况

1.死者，程某敏，男，生前系海马建筑防水公司临时聘用的劳务工人。

2.伤者，许某虎，男，系海马建筑防水公司临时聘用的劳务工人。

（七）直接经济损伤情况

据统计，本次事故直接经济损失约为410万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

施工人员在密闭的消防水池一内进行防水防腐涂装作业时，未采取有效通风措施，施工涂料中的稀释剂等持续挥发出易燃易爆气体，在消防池内长期不断聚集，与空气混合形成爆炸性混合气体，并逐步达到爆炸极限范围，遇打火机或吸烟明火、线缆或插座松动的产生的电火花或人员工具静电积累等因素发生闪燃。

（二）间接原因

1.项目专业分包单位安全生产主体责任不落实，未按规定履行有限空间作业审批程序，未对作业人员进行安全教育培训和风险告知，作业前及作业过程未采取有效的通风措施，未对有限空间环境气体进行检测，不清楚现场安全风险，盲目在易燃易爆环境使用非防爆电气设备且带入打火机火源。

2.项目施工总承包、监理、建设等单位履行安全管理职责不到位，对稀释剂（溶剂）等危险化学品风险辨识不足，使用管理不严，隐患排查整治不认真、不细致，未落实工地封闭式管理和人员实名制进场要求，未及时发现外来人员未经报备和培训随意进入工地且进行违规冒险作业的行为。

3.沣西新城有关行业部门对项目日常监管执法不严格、不细致，未及时发现项目较长时间存在的易燃易爆危险品管理混乱、相关单位安全履职不到位等问题。

五、对有关单位和人员的责任认定及处理建议

（一）免于责任追究人员

1.程某敏，男，33岁，生前系海马建筑防水公司项目临时聘用劳务工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.许某虎，男，37岁，系海马建筑防水公司项目临时聘用劳务工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中受重伤，免于责任追究。

（二）对企业有关人员的责任认定和处理建议

1.竹某斌，男，46岁，海马建筑防水公司总经理（实际负责人）、悦邻湾项目负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚；新区住建局对其进一步处理，并将处理结果报新区应急管理局。

2.谢某明，男，27岁，海马建筑防水公司悦邻湾项目消防水池防水防腐施工班组长、施工现场负责人，对事故发生负有重要责任。责成海马建筑防水公司按照内部责任追究制度对其予以辞退。

3.孙某良，男，51岁，海马建筑防水公司悦邻湾项目现场负责人、兼职安全管理人员，对事故发生负有重要责任。责成海马建筑防水公司按照内部责任追究制度对其予以免职。

4.马某龙，男，30岁，海马建筑防水公司悦邻湾项目防水防腐工程劳务负责人，对事故发生负有重要责任。责成海马建筑防水公司按照内部责任追究制度对其予以辞退。

5.高某，男，38岁，陕西建工集团创新港高端人才生活基地南洋东院工程悦邻湾项目负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

6.李某，男，32岁，陕西建工集团创新港高端人才生活基地南洋东院工程悦邻湾项目生产负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

7.冯某辉，男，51岁，陕西建工集团创新港高端人才生活基地南洋东院工程悦邻湾项目专职安全管理人员，对事故发生负有重要责任。责成陕西建工集团创新港高端人才生活基地对其作出严肃处理，并将处理结果报新区应急管理局。

8.云某，陕西建工集团创新港高端人才生活基地总经理兼南洋东院工程项目经理，对事故发生负有一定责任。移交陕西建工集团按照有关规定作出处理，并将处理结果报新区应急管理局。

9.张某红，男，47岁，陕西茂华监理公司项目总监理工程师，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

10.秦某海，男，61岁，陕西茂华监理公司总经理、法定代表人，对事故发生负有一定责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

11.南某阳，男，32岁，陕西茂华监理公司项目专业监理工程师、兼职安全管理人员，对事故发生负有一定责任。责成陕西茂华监理公司按照内部管理制度对其作出处理，并将处理结果报新区应急管理局。

12.彭某军，男，47岁，创新港实业公司总经理助理、安全总监兼创新港高端人才生活基地南洋东院工程项目负责人，对事故负有一定责任。由新区住建局按照有关规定对其作出相应处理，并将处理结果报新区应急管理局。

（四）对有关单位的责任认定和处理建议

1.海马建筑防水公司，对事故发生负有主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚；新区住建局按照有关规定对其作出进一步处理。

2.陕西建工集团创新港高端人才生活基地指挥部，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

3.陕西茂华监理公司，对事故发生负有一定责任。由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

4.创新港实业公司，对事故发生负有一定责任。新区住建局按照有关规定对其作出相应处理，并将处理结果报新区应急管理局。

（五）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

六、整改措施

1.海马建筑防水公司，要按规定配备专职安全管理人员，加强项目安全规章制度培训和执行，严格按照危险化学品管理规定做好稀释剂、漆料等日常管理，建立入库、储存、领取、使用管理制度，严格加强有限空间作业安全管理，确保现场施工方案、负责人、监护人、安全防护用品、应急救援设施和防爆电气等到位，认真落实先通风、后检测作业规定。

2.陕西建工集团，要按照有关规定严格落实项目封闭式管理和人员实名制要求，坚决杜绝无关人员随意进出工地进行施工作业行为；要加强风险辨识，加强稀释剂、漆料等易燃易爆品安全管理，设置专用库房，建立储存、使用安全管理制度，根据易燃易爆物品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，严格落实防火防爆防静电措施；要进一步强化有限空间、动火等危险作业安全审批制度，相关任务以任务单形式书面下发确认，并报监理单位备案，齐抓共管杜绝违章指挥、违章作业行为。

3.陕西茂华监理公司，要按照合同约定配强项目安全管理人员，要较真碰硬推动安全隐患整改到位，对施工单位整改不力或拒不整改的，要及时约谈并报建设单位、建设工程主管部门进行处理。要根据施工特点，对重点部位、重点环节进行巡查检查，及时纠正安全生产违反违章违规行为。要严格落实有限空间、动火审批制度和危大工程现场旁站制度，确保相关管理人员和各项安全措施到位方可作业。

4.创新港实业公司，要积极承担建设单位安全生产首要责任，加大对监理单位、总包单位安全生产督查考核，特别是，要加大对有限空间、动火作业等危险作业和易燃易爆危险化学品储存、使用安全管理情况的监督检查。必要时，聘请专家检查评估，对发现问题，要严肃问责并督促整改。