沣东新城沣笙居项目“5·2”一般高处坠落事故调查报告

2023年5月2日上午9时20分许,位于西咸新区沣东新城镐京一路以南、汉池路以西区域的沣笙居EPC工程总承包项目6#楼通风施工现场,一名工人在14层西单元风井洞口内进行拆除、清理作业时不慎从井道洞口坠落至一层地面死亡。

事故发生后,按照新区党工委管委会领导指示要求,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,新区管委会成立了由新区应急管理局牵头,公安西咸分局、住建局、工会和沣东新城管委会等单位共同组成的沣东新城沣笙居项目“5·2”一般高坠事故调查组(以下简称:调查组),并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查,聘请有关建筑施工领域专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员,查明了事故发生经过、原因及经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施。

一、事故性质认定

经调查认定,这是一起因作业人员未按规定使用坠落防护用品,井道洞口及临边未采取有效安全防护设施,相关单位教育培训不到位、节假日期间现场安全管理缺失而导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

(一)有关单位情况

1.中海建筑有限公司成立于1993年4月10日,2005年在香港上市,法定代表人米某,经营范围包括一般经营项目:建筑材料、建筑用金属制品、木制品的批发,企业管理咨询等。许可经营项目:房屋建筑工程施工总承包,地基与基础工程专业承包等(以上项目凭资质证经营)。该公司于2023年4月23日取得由广东省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》(证书编号:(粤)JZ安许证书〔2023〕006690,有限期至2026年4月23日),许可范围:建筑施工。于2022年1月5日取得由广东省住房和城乡建设厅换发的《建筑业企业资质证书》(证书编号:DW244010844,有限期至2023年12月31日),具有地基基础工程专业承包一级资质和建筑工程施工总承包一级资质。该公司为项目施工总承包牵头单位,委托中海建筑有限公司西安分公司全权负责该项目日常管理,并任命黄某为项目经理。

2.陕西东岩盛建筑工程有限公司,成立于2020年11月27日,法定代表人为寇某,经营范围包括一般项目:对外承包工程。许可项目:各类工程建设活动;施工专业作业;建筑劳务分包等。该公司于2023年3月1日取得由西安市住房和城乡建设局核发《建筑业企业资质证书》(证书编号:D361398223,有限期至2026年2月28日),具有消防设施工程、建筑机电安装工程专业承包二级资质。该公司于2021年4月21日取得由陕西省住房和城乡建设厅核发《安全生产许可证》(证书编号:(陕)JZ安许证字〔2021〕015684,有效期至2024年4月15日),许可范围:建筑施工。该公司为项目通风施工专业分包单位,备案项目经理为武某,实际任命且在岗的项目经理为白某蒙。

3.红城国际工程项目管理有限公司,成立于2007年03月06日,法定代表人为曹某苗,经营范围包括一般项目:工程管理服务。该公司于2018年3月30日取得由陕西省住房和城乡建设厅核发《工程监理资质证书》(证书编号:E261012467,有效期至2023年3月29日),具有房屋建筑工程专业资质甲级,市政公用工程专业资质甲级等。该公司为项目监理单位,并任命凤某华为该项目总监理工程师。

(二)项目概况及6#楼通风施工有关情况

沣笙居EPC工程总承包安置项目位于西咸新区沣东新城汉池一路与镐京一路十字西南角处(地铁5号线斗门站C口向东200米)。项目总建筑面积21.32万㎡,合同额约7亿元,相关建设手续齐全。该工程包括1#-8#八栋高层住宅及9#幼儿园、10#社区配套服务中心。高层主体工程为钢筋混凝土剪力墙结构,幼儿园及社区服务楼为框架结构,地上建筑面积143212㎡,地下建筑面积70018㎡。项目于2022年6月开工建设,截至事故发生时主体已完成施工,正在进行室内装修、通风安装等施工。事故发生在6#楼14层西单元风井井道内。

其中发生事故的6#楼位于项目的东侧中部,建筑面积21802㎡,建筑高度76.8米,地上25层,地下2层,共东西2个单元,设计150户。1-25层为住宅,地下两层为人防工程。目前主体结构已封顶,全面进入二次结构和室内装修、安装施工阶段。该楼室内1-20层风井于2023年4月28日移交陕西东岩盛建筑工程有限公司,5月1日下午开始进行风井清理施工。通风施工工艺包括:管道加工及风井井道清理等准备工作、通风管道安装、风机安装、风口安装、漏风及质量检测。其中,风井井道清理作业,作业前需要拆除井道洞口防护栏杆,作业过程属于洞口高处作业,按规定人员需佩戴安全带等防护用品。

(三)“五一”节假日期间项目值班带班情况

“五一”节放假期间(4月29日至5月3日),该项目监理单位每天安排有1名人员在岗值班,总监电话带班,并由值班监理负责当日监理单位项目全面工作,其中5月2日值班监理为符某刚;总承包单位项目部每日一名项目领导在岗带班值班,项目部安全、工程等部门每日有1人在岗值班,当日在岗带班领导为项目经理黄某。节假日期间,项目各劳务分包和专业分包单位包括通风专业分包单位陕西东岩盛建筑工程有限公司项目管理人员及作业工人均正常组织施工。

(四)事故发生经过

2023年5月2日上午7时30分许,陕西东岩盛建筑工程有限公司项目通风班组长刘某范组织9名工人在地下室集合,口头进行班前教育,并安排当日通风施工任务。其中,安排周某龙、王某华等7人到4#楼搬运、安装风管。安排段某红、高某军到6#楼拆除并清理风井井道内障碍物(方木、盖板、露头钢筋等)。拆除作业前,刘某范带领高某军(5月1日下午新进场)到项目部填写了相关安全教育培训资料。8时许,段某红、高某军从6#楼6层西单元开始由低楼层往高楼层逐层拆除、清理该楼风井井道内障碍物。其中,段某红负责拆除、高某军辅助作业。9时19分许,两人拆除至14层西单元风井,先后完成盖板和部分方木清理,准备切割钢筋。此时,高某军表示自己已掌握钢筋切除技能,让段某红查看14层的东单元风井是否需要清理,西单元剩下的活自己独立进行拆除。段某红叮嘱高某军注意安全后离开,高某军开始切割作业。段某红刚到东单元风井查看井道内情况时,突然听见背后的西单元风井处传来一声巨响,便立即跑到该楼层西单元风井洞口查看,发现洞口之前剩余的方木已被拆除,现场未见到高某军,井道内尘土飞扬,角磨机掉落在旁边过道上。段某红立即刘某范打电话报告,说高某军从14层风井洞口坠落,并紧急赶往一层查看。刘某范、白某蒙接报后立即赶往一层事故现场,发现高某军头东脚西躺在6#楼西单元风井下方地面上,有明显外伤,呼叫无反应,便拨打了120急救电话。9时38分,120急救人员到场,经检查确认高某军已经死亡。综合分析目击者描述、现场勘查情况、急救机构诊断记录和专家意见可知,高某军在6#楼14层西单元风井井道洞口内进行方木及钢筋拆除作业时,不慎从风井洞口坠落至一层地面死亡,坠落高度约40米。

(五)人员伤亡情况

死者,高某军,年龄:48岁。于2023年5月1日进入本项目,5月2日第一天上班,生前系陕西东岩盛建筑工程有限公司沣笙居项目通风班组工人。

(六)直接经济损伤情况

据统计,本次事故直接经济损失约为149万元。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

高某军安全意识淡薄,在风井井道洞口内及临边位置进行高处作业时,未按规定悬挂固定安全带,因作业拆除洞口临边防护栏杆后,洞口及井道内未采取其他替代性安全防护措施,拆除作业过程失稳发生高处坠落。

(二)间接原因

项目相关企业未认真落实安全生产主体责任,隐患排查整治和安全管理不到位。专业分包单位项目负责人不具备相应资质,未配备专职安全管理和相关技术人员,通风施工方案不完善,班组教育交底流于形式,高处作业现场安全防护设施和安全管理缺失;施工总承包、监理单位风险辨识和隐患整治不到位,对项目节假日期间安全生产重视不足,值班人员不清楚当日主要施工风险,履行的安全生产职责不到位。

四、对有关单位和人员的责任认定及处理建议

(一)免于责任追究人员

1.高某军,男,48岁,生前系陕西东岩盛建筑工程有限公司沣笙居项目通风班组工人,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

(二)对有关人员的责任认定和处理建议

1.刘某范,男,36岁,陕西东岩盛建筑工程有限公司沣笙居项目通风班组长,对事故发生负有重要责任。责成陕西东岩盛建筑工程有限公司对其予以辞退。

2.白某蒙,男,32岁,陕西东岩盛建筑工程有限公司沣笙居项目经理,对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出行政处罚;责成陕西东岩盛建筑工程有限公司按照内部管理规定对其作出相应处理,并将处理结果报新区应急管理局。

3.孟宪东,男,45岁,陕西东岩盛建筑工程有限公司股东、副总经理,实际负责人,对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出行政处罚。

4.黄某,男,33岁,中海建筑有限公司西安分公司沣笙居EPC工程总承包项目经理,对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出行政处罚;由新区住建局按照有关规定对其作出进一步处理,并将处理结果报新区应急管理局。

5.凤某华,男,55岁,红城国际工程项目管理有限公司沣笙居项目总监理工程师,对事故发生负有一定责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出行政处罚。

6.符某刚,男,48岁,红城国际工程项目管理有限公司沣笙居项目监理工程师,对事故发生负有一定责任。责成红城国际工程项目管理有限公司按照有关规定对其作出严肃处理,并将处理结果报新区应急管理局。

(三)对有关单位的责任认定和处理建议

1.陕西东岩盛建筑工程有限公司,对事故发生负有主要责任。

由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

2.中海建筑有限公司西安分公司,对事故发生负有一定责任。

由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

3.红城国际工程项目管理有限公司,对事故发生负有一定责任。

由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

五、整改措施

(一)陕西东岩盛建筑工程有限公司,要深刻汲取事故教训,建立健全员安全责任制和岗位安全操作规程,完善施工方案和高处坠落防范措施,并严格执行到位。要按照合同规定配备符合条件的项目负责人、安全管理人员和施工技术人员,要强化班组教育培训和带班作业,落实防护拆除、高处作业等危险作业审批制度,督促项目负责人、安全管理人员、班组长等认真履行安全生产职责,严格落实项目安全规章制度,严格规范使用个人安全防护用品,坚决杜绝违章指挥和违章冒险作业,确保作业安全。

(二)中海建筑有限公司西安分公司,要深刻汲取事故教训,组织开展事故警示教育和防高坠专项整治活动。要强化分包单位日常安全管理,督促其按照规定配备人员,严格开展人员教育培训,如实记录培训教育情况,确保人员考核合格方可上岗。要及时了解现场施工情况,针对性加强临边洞口等危险位置和高处作业等危险作业安全巡查检查和现场监督管理,及时整治各类安全隐患和违章作业行为,确保生产安全。

(三)红城国际工程项目管理有限公司,要建立完善值班值守制度和应急预案,加强员工应急相关知识培训。要督促监理公司项目部认真履行监理单位日常安全管理职责,严格施工方案安全措施审查,加大员工教育培训成效抽查检查,加强施工、分包单位关键岗位人员到岗履职核查,有效杜绝教育培训“走过场”、人员实际不在岗、人证不一等行为。加强现场安全巡查,及时督促消除各项隐患,确保项目生产安全。