空港新城环球印务扩产暨绿色包装智能制造工业园(一期)项目“7·5”一般坍塌事故调查报告

2023年7月5日17时55分许,位于空港新城环球印务扩产暨绿色包装智能制造工业园(一期)项目(以下简称:环球印务项目或本项目)室外排水管沟施工现场,在市政接驳作业过程中发生一起土体坍塌事故,导致2人被掩埋死亡。

事故发生后,按照新区党工委管委会领导批示要求,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,新区管委会成立了由应急管理局牵头,公安西咸分局、住建局、工会和空港新城管委会等单位共同组成的空港新城环球印务项目“7·5”一般事故调查组(以下简称:调查组),并邀请新区纪检监察工委机关派员参与,聘请建筑施工、岩土等领域专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、技术分析及论证、查阅资料、询问有关单位和人员,查明了事故发生经过、原因及经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、人员的处理建议和整改防范措施。

一、事故性质认定

经调查认定,是一起因项目有关施工单位为保工期抢进度,在相关审批手续、作业方案和安全措施不到位情况下,擅自违法违规组织室外排水管网市政接驳施工,项目相关管理单位安全管理不到位、隐患整治不力,属地有关行业部门监管不严格而导致的一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

(一)有关单位情况

1.西安凌峰环球印务科技有限公司(以下简称:凌峰环球印务公司),为西安环球印务有限公司全资子公司,成立于2021年3月9日,法定代表人孙某军,经营范围包括:医用包装材料制造;包装服务;包装装潢印刷品印刷等。该公司为环球印务项目建设单位,目前正处于厂区建设阶段,任命张某为项目负责人。

2.中国建筑第四工程局有限公司(以下简称:中建四局),成立于1991年6月14日,法定代表人易某权,经营范围包括:房屋建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包等。该公司于2022年11月20日取得广东省住建厅换发的《安全生产许可证书》,证书编号:(粤)JZ安许证字〔2022〕010938延,有效期至2025年11月22日。于2021年5月13日取得由国家住房和城乡建设部换发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D144020279,有效期至2023年12月31日,具备建筑工程施工总承包特级资质。

2022年4月18日,该公司与凌峰环球印务公司签订《建设项目工程总承包合同》,约定为环球印务项目施工总承包单位,具体由中建四局西北分公司负责,施工任务由其下设的总承包事业部承担,任命李某明为项目经理(2022年9月离职),2022年12月申请变更张某为项目经理,2023年4月变更成功。

3.陕西天篷建筑工程有限公司(以下简称:天蓬建筑公司),成立于2017年7月24日,法定代表人付某,经营范围包括,一般项目:园林绿化工程施工;土石方工程施工等。许可项目:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;建筑劳务分包等。该公司于2021年5月8日取得陕西省住建厅换发的《安全生产许可证书》,证书编号:(陕)JZ安许证字〔2018〕010911,有效期至2024年5月8日。于2021年5月13日取得由国家住房和城乡建设部换发的《建筑业企业资质证书》,证书编号:D144020279,有效期至2023年12月31日,具备市政公用工程施工承包二级资质。该公司为本项目室外道路和管网工程专业分包单位,指定柯某玖为项目负责人。

4.陕西省工程监理有限责任公司(以下简称:陕西工程监理公司),成立于1995年2月28日,法定代表人杨某,经营范围包括:工程管理服务;建设工程监理等。该公司于2023年1月28日换发的《工程监理资质证书》,证书编号E161001936-8/1,有效期至2027年1月28日,具备工程监理综合资质。2021年12月,该公司与凌峰环球印务公司签订《建设工程监理合同》,约定为本项目监理单位,任命曹某锋为项目总监理工程师。

(二)项目概况及工期安排情况

环球印务项目位于空港新城万联大道以东、建平大街以南区域。项目占地约40亩,总建筑面积60399.9m2,主要功能为工业建筑及其配套服务设施,项目包括2#楼宿舍及餐厅六层、4#楼生产车间二层(局部四层)、5#楼动力中心地上地下各一层、6#楼污水处理站一层建筑和厂区室外道路和管网工程。主体工程为框架结构或框架剪力墙结构,已于2023年4月1号封顶。事故发生前正在进行装饰装修和室外管网工程施工。

经查,该项目于2022年4月18日正式开工,合同工期294日历天。项目开工后,受疫情、降雨、地质等因素影响,截至2022年12月底,实际施工进度严重滞后,已无可能于原计划日期(2023年2月6日)完工。经项目各方开会,决定由中建四局根据剩余工程量重新倒排计划。2023年1月8日,中建四局向建设单位上报了重新制订的施工计划,明确于今年5月31日完成合同内全部施工内容。6月15日,建设单位凌峰环球印务公司向中建四局西北公司下达了《关于环球印务扩产暨绿色包装智能制造工业园一期项目工期延误的告知函》,要求中建四局西北公司务必在7月15日前完工,否则将按照合同约定处理。随后,中建四局西北公司总承包事业部增加了项目管理和施工人员,并安排副总经理徐某到项目担任指挥长,驻点督促项目进展。

(三)室外管网工程市政接驳违规施工情况

2023年6月10日左右,天篷建筑公司进场施工。7月1日,该公司开始在事故发生区域进行管沟开挖和管道铺设施工。按照设计要求,该区域南北向管道需与西侧的万联大道市政排水管网连通。7月2日,天篷建筑公司人员确定了市政接驳点大致范围,并向西开挖约2m、深约3m寻找市政接驳点,但直至开挖到绿化带边缘(项目红线界)寻找未果。7月3日,因降雨项目室外工程停工。7月4日,中建四局督促天篷建筑公司加快室外工程施工进度。当日下午,天篷建筑公司违规在市政绿化带下方进行掏挖形成一深约1m、直径约2m的洞室,但仍未发现接驳点管口。随后柯某玖要求现场暂缓施工,并向中建四局王某进行了报告。王某同建设、监理单位查看现场后,建设单位要求现场暂停施工,由他们办理好红线外施工手续后再行下一步施工。

7月5日10时40分许,天篷建筑公司经过试探掏挖发现市政接驳点管口(60cm塑料波纹管插口端,见图1)并及时向中建四局进行了报告。中建四局要求天篷建筑公司做好现场防护,并安排波纹管材尽快进场,做好施工准备。下午16时许,建设单位告知中建四局项目相关人员红线外施工手续未办妥,需由施工单位先制订作业方案方可申请办理。17时30分许,施工单位未经报备进行市政管网接驳施工,导致事故发生。

(四)事故经过

7月5日12时30分至15时,天篷建筑公司项目负责人柯某玖同中建四局徐某就项目市政接驳施工当面进行对接,并汇报了相关情况。徐某要求柯某玖尽快进材料,做好施工准备。16时40分许,施工用的60cm管径波纹管进场并由分包、总包和监理单位相关人员进行了验收。17时20分许,柯某玖再次当面向徐某汇报接驳施工的管材已经进场。经沟通,徐某同意施工,并让柯某玖具体组织。随后,柯某玖通知相关人员和机械到场。

17时30分许,天篷建筑公司柯某玖、施工员陈某锋、班组长王某平和中建四局徐某、施工员司某萌等管理人员先后到位,现场开始施工。首先,由陈某锋指挥挖掘机在连接管沟及洞室内铺设砂子垫层。随后,柯某玖安排陈某锋、王某平从附近作业面叫来代某为、王某炎等6名作业工人准备接驳作业。因洞室内露出的接驳点管口为“小头”(即承插式连接的插口端),需先将该管口掏出30cm以上方可进行连接。为确保洞室内作业安全,经两单位现场协商,决定利用挖掘机挖斗对洞室上方绿化带土体进行防护,然后再行作业。作业过程中,代某为、王某炎在洞室内挖斗下方掏挖管口、清泥,2名工人辅助,2名工人待命。期间(17时42分许),中建四局项目安全负责人陈某文也到达现场监督。掏挖十多分钟后(约17时50分许),接驳点管口被清理出约35cm的露头。陈某锋安排2名辅助人员和1名待命人员到管沟外搬运连接使用的波纹管,柯某玖在洞口处指导留在洞室内的代某为、王某炎为接驳点管口套密封橡胶圈,准备管口连接。17时55分许,洞室外的柯某玖发现有土块掉落便大喊一声紧急躲避到旁边管沟。与此同时,随着一声巨响,洞室上方的绿化带土层忽然整体坍塌,将下方防护的挖掘机挖斗和两名作业人员掩埋。18时30分,人员被搜救出后经到场医护人员确认已经死亡。

(五)技术原因分析

1.违规开挖形成安全隐患。开挖施工违反有关建筑施工技术规范,违规在东西向连接管管道沟西端垂直坡面进行掏挖施工。对开挖深度超过3m的基槽和水平开挖的方形洞室(且顶部无拱、侧面无坡),未按照危大工程安全管理规定等要求进行管理,致使施工现场本身存在突出安全隐患。

2.岩土条件差。事故位置岩土工程条件较差,绿化带回填土厚度达0.5~0.7m,且回填物较杂(其中含有垃圾)且松散,结构强度低,受前期降水和日常绿化浇水影响,土体结构强度随着含水量的增大会大幅度减小,坍塌风险进一步加剧。

3.采取不合标准规范的临时支护防护措施。现场管理人员风险辨识不足,安排使用挖掘机司机伸长挖臂,用挖斗护住洞室上方绿化带土体。受作业扰动和土体失稳等影响,致使洞室顶部土体突然坍塌,挖掘机大臂完全水平伸展后,无法承受上方坍塌土体重量,致使土体和挖斗一起降落,将下方作业的2名工人掩埋。

(六)人员伤亡情况

1.死者:代某为,男,35岁,生前系天蓬建筑公司聘用的劳务工人。

2.死者:王某炎,男,63岁,生前系天蓬建筑公司聘用的劳务工人。

(七)直接经济损伤情况

据统计,本次事故直接经济损失约为325.5万元。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

项目相关管理人员安全意识淡薄,违规安排作业人员存在坍塌风险区域作业,且未按规定采取规范、可靠的安全防护措施。因作业区域上方土体含水量大、稳定性差受作业扰动等因素发生坍塌,导致两名作业人员被掩埋死亡。

(二)间接原因分析

1.项目相关施工单位安全生产主体责任不落实,为保工期赶进度忽视安全,在不具备相关手续和方案,未消除现场安全隐患情况下安排人员在深沟槽下方进行市政接驳作业,是造成事故发生的主要原因;相关监理、建设单位履行安全管理职责不力,对室外工程巡查检查不到位,未及时督促消除现场坍塌安全隐患,未及时发现并制止现场违规作业行为。

2.空港新城有关行业部门对项目日常监管执法不严格、不细致,督促项目开展重大隐患自查自纠和帮扶检查不扎实,未及时发现项目相关管理问题。

四、对有关单位和人员的责任认定及处理建议

(一)免于责任追究人员(共2人)

1.代某为,男,35岁,生前系天蓬建筑公司聘用的劳务工人,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

2.王某炎,男,63岁,生前系天蓬建筑公司临时聘用劳务工人,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于责任追究。

(二)对企业人员的责任认定和处理建议(共17人)

1.柯某玖,男,39岁,天蓬建筑公司技术总工、环球印务项目主要负责人,对事故发生负有主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚;新区住建局按照建筑行业有关规定对其进一步作出严肃处理,并将处理结果报新区应急管理局。

2.王某平,男,29岁,天蓬建筑公司环球印务项目劳务班组长,对事故发生负有重要责任。责成天蓬建筑公司对其予以辞退处理。

3.陈某锋,男,65岁,天蓬建筑公司环球印务项目施工员、兼职安全员,对事故发生负有重要责任。责成天蓬建筑公司对其予以免职退场处理。

4.薛某,男,41岁,天蓬建筑公司生产经理、环球印务项目生产经理,对事故发生负有重要责任。责成天蓬建筑公司按照有关规定对其作出严肃处理,并将处理结果上报新区应急管理局。

5.付某,男,51岁,天蓬建筑公司法定代表人、总经理,对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚。

6.徐某,男,38岁,中共党员,中建四局西北分公司总承包事业部副总经理、安全总监,2023年6月派驻环球印务项目担任指挥长,为事发前后项目实际负责人,对事故发生负有同等主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚;责成中建四局西北分公司按照内部有关规定对其作出严肃处理,并将处理结果上报新区应急管理局。

7.王某,男,39岁,中建四局环球印务项目生产经理、室外工程负责人,对事故发生负有重要责任。责成中建四局西北分公司按照内部有关规定对其作出严肃处理,并将处理结果报新区应急管理局。

8.陈某文,男,30岁,中建四局环球印务项目安全负责人,对事故发生负有重要责任。责成中建四局西北分公司按照内部有关规定对其作出岗位调整,并将处理结果报新区应急管理局。

9.张某,男,33岁,中建四局西北分公司总承包事业部环球印务项目备案项目经理、质量总监,对事故发生负有一定责任。由新区住建局按照行业有关规定对其进一步作出严肃处理,并将处理结果报新区应急管理局。

10.徐某文,男,40岁,中共党员,中建四局西北分公司总承包事业部总经理,对事故发生负有一定领导责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚。

11.曹某峰,男,41岁,陕西工程监理公司环球印务项目总监理工程师,对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚。

12.胡某琦,男,64岁,中共党员,陕西工程监理公司环球印务项目总监代表,对事故发生负有重要责任。责成陕西工程监理公司按照内部有关规定对其作出相应处理,并将处理结果报新区应急管理局。

13.高某平,男,60岁,中共党员,陕西工程监理公司董事、副总经理,对事故发生负有一定领导责任。责成陕西工程监理公司按照内部有关规定对其作出相应处理,并将处理结果报新区应急管理局。

14.张某,男,53岁,凌峰环球印务公司环球印务项目负责人,对事故发生负有重要责任。责成凌峰环球印务公司按照有关规定对其作出岗位调整,并将处理结果报新区应急管理局。

15.张某生,男,51岁,凌峰环球印务公司环球印务项目安全管理人员,对事故发生负有一定责任。责成凌峰环球印务公司按照有关规定对其作出相应处理,并将处理结果报新区应急管理局。

16.刘某,男,41岁,中共党员,凌峰环球印务公司总经理、环球印务项目组副组长,对事故发生负有一定领导责任。由西安环球印务股份有限公司按照有关内部规定对其作出相应处理,并将处理结果报新区应急管理局。

17.郭某平,男,58岁,中共党员,西安环球印务股份有限公司董事、环球印务项目组组长,对事故发生负有一定领导责任。责成西安环球印务股份有限公司按照内部管理规定对其作出处理,并将处理结果报新区应急管理局。

(三)对有关单位的责任认定和处理建议(共5个)

1.天蓬建筑公司,对事故发生负有主要责任。

由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚;新区住建局按照有关规定对其作出进一步严肃处理。

2.中建四局西北分公司,对事故发生负有重要责任。

由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

3.陕西工程监理公司,对事故发生负有一定责任。

由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

4.凌峰环球印务公司,对事故发生负有一定责任。

新区住建局按照有关规定对其作出相应处理,并将处理结果报新区应急管理局。

(四)对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

五、事故整改和防范措施建议..

(一)坚持安全第一,全面从严落实企业安全主体责任

项目各建设、施工和监理单位要深刻吸取此次事故教训,认真组织事故警示教育,切实增强安全生产红线底线意识,以“万无一失”的底线思维,确保安全生产的“万无一失”。要严格依法依规组织工程建设,认真落实建设单位首要责任、施工单位主体责任和监理单位管理责任。特别是要将安全第一原则贯彻到项目建设、生产、运营全过程,正确处理安全与进度、安全与生产的关系,以安全促发展、以安全保生产,坚决做到生产必须安全,不安全不生产。要按照法律法规和合同约定配齐配全项目各类管理人员,建立健全员安全生产责任制和隐患排查治理制度,对全员安全生产责任制落实进行考核奖惩,依法依规办理各项施工手续,制订相应施工方案并保证落实,及时完善施工合同和安全生产管理协议,坚决杜绝各类违法违规行为。

(二)加强现场管理和教育培训,认真整治各类隐患

项目各建设、施工和监理单位要针对事故暴露出的现场违反标准规范施工、明显安全隐患长时间不能消除和各单位管理人员安全意识淡薄和隐患排查整治能力不高等突出问题制订专项整改提升方案。一是强化施工现场管理,严格按照规范标准和施工方案作业,对土方开挖、高处作业和电焊动火等重点工序和危险作业在施工前必须进行安全条件确认,管理人员到位、安全措施到位方可施工。二是要建立全方位的隐患自查、自改和复查验收的隐患排查治理体系。加强施工现场安全巡查检查,对发现安全隐患问题以书面形式反馈并督促整改。要明确各环节、施工区域隐患检查、上报、督办、整改、复查验收责任人,并对责任落实进行严格考核奖惩,确保及时消除各类事故隐患。三是要强化安全生产教育培训工作,特别是加强项目各参建单位项目主要负责人和施工、安全、技术管理人员的安全教育培训,必要时聘请行业领域专家对员工进行,切实从思想上提升项目各类人员安全生产红线意识和安全知识技能。

(三)积极担当作为,深入落实安全生产监管责任

空港新城管委会及其有关部门,要深刻吸取事故教训,进一步牢固树立安全发展理念,把防范化解安全风险摆在突出位置。要督促各相关部门主动作为,按照“三管三必须”的工作要求,压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。要以重大事故隐患整治2023行动为抓手,紧盯建筑施工等薄弱领域,根据季节性特点和易发事故类型及时分析研判安全风险,加强执法检查频次和隐患整治力度,坚决遏制同类事故再次发生。新区住建局要加强对各新城建筑施工安全工作指导和监督检查,结合重大事故隐患整治2023行动对涉及深沟槽、高边坡、高堆土、市政接驳施工的项目开展一次防坍塌专项排查治理,并健全完善新区建筑施工领域防坍塌安全管理规定,加强防坍塌、防高坠安全宣传培训,推动新区建筑领域安全生产形势持续稳定好转。