2023年11月27日15时10分许，位于沣东新城斗门街道的西安新涌泉新能源有限公司，2名工人在水罐东侧运输水箱模块时，不慎被炸裂的储水罐罐体击倒受伤，经抢救后相继死亡。
事故发生后，西咸新区党工委管委会高度重视，按照党工委有关领导指示批示，要求应急、公安部门会同斗门街办做好事故原因调查及善后处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，公安局、先进制造业促进局、工会和斗门街办等单位共同组成的“11·27”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查，同时聘请高压容器相关专家参与现场勘查和技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事发的经过、原因及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了防范措施及整改建议，现将有关情况报告如下：
一、事故性质认定
经调查认定，该起事故是一起因现场管理和安全教育培训不到位，试压员违规冒险进行加压试水，导致储水罐炸裂，不锈钢罐体将工人击伤不治身亡的一般物体打击生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
西安新涌泉新能源有限公司（以下简称：新涌泉公司），成立于2017年8月31日，法定代表人何某煜，经营范围：不锈钢制品、不锈钢保温水箱、玻璃钢水箱、管件管材加工、销售和安装等。
（二）厂房使用情况
事故发生在陕西省西咸新区沣东新城斗门街办普渡村北街92号的西安新涌泉新能源有限公司北部厂区内，该厂区长50m，宽16m，高6m，占地面积约800m2。
厂房房主为普渡村村民杨某胜，自有厂房共有三个库区，2017年房主将东侧一间库区租赁给西安好欣琪塑料制品有限公司，2018年房主将西侧两间库区租赁给西安新涌泉新能源有限公司。
（三）企业安全管理情况
西安新涌泉新能源有限公司法人何某煜，现场主要负责人刘某祥，试压员孙某宝。该单位未设置安全管理人员、未按规定制定安全生产责任制、未按规定制定安全操作规程、未按规定制定事故应急救援预案、未按规定制定隐患排查治理制度和台账，现场未悬挂安全操作规程和安全警示标志。
（四）现场勘查和技术分析情况
调查组对事故现场进行了认真勘查分析，询问了事故有关单位和现场目击人员，查看了有关照片资料，具体勘查情况如下：
1.新涌泉公司位于陕西省西咸新区沣东新城斗门街办普渡村北街92号，企业占地约1480m2。该厂共分南北两个厂区，均为南北走向。北厂区长50m，宽16m，高5m，占地800m2；南厂区长40m，宽17m，高6m,占地约680m2。该公司现有员工18人，主要生产经营不锈钢制品等。
2.事故发生地为新涌泉公司北部厂区内，事故发生点为圆柱形水罐旁，该水罐放置位置距北墙18m，距东墙7m，水罐直径1.4m，高2.3m，水罐钢板厚度3mm。水罐共由三部分组成：罐顶、罐底和罐体，三段采用焊接技术拼接在一起，再由向罐内蓄水的方式进行渗透测试。
3.技术分析。根据《钢制焊接常压容器》（NB／T47003.1-2009）4.8试验及9.7试验要求：容器制造完成后，应按图样要求进行盛水试验、液压试验、气压试验、气密性试验或煤油渗漏试验等。进行试验时应有安全措施、试验压力应按图样规定，试验时压力应缓慢上升，至规定试验压力的50%时，应保压等规范要求。
现场试水员孙某宝违规冒险作业，采用加压试水的方式导致试验压力超压是造成此次事故发生的直接原因。
三、事故发生经过
（一）事故发生经过
2023年11月27日8时许，新涌泉公司工人孙某宝，在北面车间用煤油对两个方形水箱外部的缝隙进行涂抹试水作业，看是否存在渗水现象。当日下午14时许，由于场内业务员催促，着急将圆柱形水罐进行交付，孙某宝便向圆柱形水箱内开始注水。与此同时，厂区内圆柱形水罐北面有2名工人正在进行作业，即王某炎和马某顺正在用平板车将圆柱形水罐西侧的水箱模块运往车间最北侧。当孙某宝给圆柱形水罐注水至1/3时，水泵出现问题，不能正常注水。于是，孙某宝让焊工刘某乐将水罐顶部的注水口与空压机连接，向水罐内打入4.5帕压力值，静置10分钟左右。此时，孙某宝在罐体南侧观察罐体渗漏情况，普工王某炎和马某顺将水箱模块放置车间最北侧，回来经过静置储水罐时，储水罐突然发生炸裂，罐体的不锈钢板将王某炎和马某顺2人击倒，冲击波将孙某宝向罐体南侧推倒。随后厂区工人拨打了急救和报警电话。
（二）死亡人员情况
死亡人员：马某顺，男，59岁，西安新涌泉新能源有限公司工人。
死亡人员：王某炎，男，45岁，西安新涌泉新能源有限公司工人。
（三）直接经济损失
据统计，本次事故直接经济损失约为248万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
现场试压员孙某宝违规冒险使用空压机加压试水，导致水罐内部压力值超标，在静置观察过程中罐体炸裂不锈钢板击中2人导致死亡。是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.西安新涌泉新能源有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，现场未配备安全管理人员，未对施工现场安全风险点告知现场其他作业人员，安全操作规程制定不完善，未按规定对员工进行专项安全教育培训和考核，未按规定制定事故应急救援预案，未制定隐患排查治理制度和台账，水罐试压区域未设置有效的安全防护措施及安全警示标识，是导致事故发生的主要原因。
2.房主杨某胜未与承租方西安新涌泉新能源有限公司签订安全生产管理协议，未能明确双方的安全管理责任，未履行安全管理职责，未对厂区进行安全巡查检查，是导致事故发生的原因之一。
3.斗门街道办事处履行属地安全生产监管责任不到位，对村（社区）和企业的监管力度不够，相关科室未认真履行《斗门街办2023年度安全生产、消防安全目标责任书》的相关要求，隐患排查不细致、不全面，也是造成事故发生的原因之一。
五、对有关责任人员和责任单位的处理
（一）作出行政处罚的个人
1.孙某宝，男，西安新涌泉新能源有限公司试压员，对事故发生负有直接责任。由新涌泉公司按照单位有关规定同其解除劳动关系，处理结果报西咸新区应急管理局。
2.刘某祥，男，西安新涌泉新能源有限公司现场负责人，对事故发生负有主要责任。由新涌泉公司按照单位有关规定同其解除劳动关系，处理结果报西咸新区应急管理局。
3.何某煜，男，西安新涌泉新能源有限公司法人，对此次事故发生负有主要领导责任。由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其作出相应行政处罚。
4.杨某胜，普渡村村民，男，厂房房主，对此次事故的发生负有一定责任。由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对其作出相应行政处罚。
（二）作出行政处罚的企业（单位）
西安新涌泉新能源有限公司对事故发生负有主要责任。
由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对该公司作出相应的行政处罚。
（三）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
六、事故整改和防范措施
（一）西安新涌泉新能源有限公司要深刻汲取事故教训，树立底线思维，增强红线意识，建立长效安全管理机制，严格落实安全生产主体责任。举一反三开展安全生产大检查，加强厂区内安全风险点辨识和危险作业现场监督管理，完善各项警示标识张贴，强化员工安全生产教育培训，严格落实安全规章制度，严格规范使用个人安全防护用品，坚决杜绝违章指挥和违规冒险作业，确保生产安全，杜绝同类及其他类型安全事故发生。
（二）斗门街道办事处要深刻汲取此次事故的惨痛教训，劳树安全发展理念，落实安全生产“党政同责、一岗双责”和属地监管责任，及时提醒相关科室和包村干部，尽职尽责，认真督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任，强化试压作业安全防范措施，加大对重点部位和重点环节抽查检查力度，督促厂中厂企业签订安全管理协议，明确安全管理责任，对发现的违章作业和有关单位责任不落实等突出问题要按有关制度严肃处理，确保安全形势平稳。
（三）新区相关行业部门要深刻汲取事故教训，充分认识本辖区安全生产严峻形势，扎实开展行业领域安全生产专项整治活动，加强日常监管力度，深入开展安全生产重大事故隐患排查整治行动，强化有限空间、压力容器、特种作业等高危作业环节安全监管，严格按照“三管三必须”的要求，强化行业监管的职能责任。严格执法检查，依法严肃查处各类违法违规行为，确保本行业本领域安全生产形势稳定好转。
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