2023年12月2日下午15时许，位于秦汉新城恒大文旅城项目D-01地块4#楼门窗安装施工现场，一名工人在8层西单元东户对户外玻璃进行密封打胶作业时不慎坠落，后经送医抢救无效死亡。
事故发生后，按照省、市安委办和新区党工委管委会领导指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《陕西省安全生产条例》等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，公安西咸分局、新区住建局、工会和秦汉新城管委会等单位共同组成的“12·2”一般事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查，聘请有关建筑施工、安全生产专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故性质认定
经调查认定，这是一起因项目安全生产责任体系混乱，建设、监理单位安全责任长期未有效落实，施工单位关键岗位人员未在岗履职尽责，安全教育培训和现场管理缺失，属地及有关行业部门等监管不严格而导致的一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）有关单位情况
1.西安恒昌旅游开发有限公司（以下简称：恒昌旅游公司），系西安恒大童世界旅游开发有限公司下属子公司，成立于2018年1月11日，法定代表人肖某辉，经营范围：温泉休闲娱乐项目开发管理；房地产开发经营；物业服务等。该公司于2021年6月4日取得由陕西省西咸新区行政审批与政务服务局核发的《房地产开发企业暂定资质证书》（证书编号：西咸建房暂〔2021〕032号，有效期至2022年6月3日），未能提供其他年度房地产开发资质证书。该单位为恒大文旅城项目D-01地块建设单位。
经查，2021年9月，因发生资金危机，恒昌旅游公司及其母公司恒大童世界旅游公司的核心管理人员流失，不能正常经营。经恒大集团研究，由恒大地产集团西安有限公司（以下简称：恒大地产西安公司）全面接管恒昌旅游公司及其母公司的西安恒大文旅城项目开发建设和管理业务，并任命薛某为恒大文旅城项目总经理、任命任某为恒大文旅城项目D-01地块工程经理，但对外仍以恒昌旅游开发公司名义开展工作。
2.陕西天雄建设工程项目管理有限公司（以下简称：天雄项目管理公司），成立于2004年10月29日，法定代表人李某卿，经营范围：工程管理服务；建设工程监理；建设工程设计等。该公司于2019年7月18日取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《工程监理资质证书》（证书编号：E261012177，有效期至2024年7月18日），具备市政公用工程和房屋建筑工程专业甲级监理资质。2018年4月26日，该公司与西安恒昌旅游开发有限公司签订了《西安恒大童世界项目D-01地块监理服务工程委托合同》（阴合同，实际履行），约定项目共配备9名监理人员，其中监理公司派驻1名总监理工程师和1名资料员，其余人员由建设单位委派，并将关系临时转入监理公司开展工作。为规避政府监管，2019年7月2日，该公司与西安恒昌旅游开发有限公司另外签订了住建部制式《西安恒大文化旅游城D-01地块建设工程监理合同》（阳合同）并在秦汉新城开发建设部备案，备案总监理工程师张某，该合同主要为应对政府检查，实际未履行。2021年至今，该公司项目实际总监理工程师为白某。
3.西安西飞玻璃幕墙有限责任公司（以下简称：西飞幕墙公司），成立于1995年11月10日，法定代表人杨某明，经营范围：对外承包工程；金属门窗工程施工；门窗制造加工；金属制品销售；劳务服务（不含劳务派遣）等。该公司于2023年8月14日取得陕西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》，（证书编号：（陕）JZ安许证字〔2005〕000210，有效期至2026年08月14日），许可范围：建筑施工。于2016年5月23日取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《建筑业企业资质证书》，（证书编号：D261033711，有效期至2023年12月31日），具备钢结构工程专业承包二级资质、建筑幕墙工程专业承包一级资质和建筑装修装饰工程专业承包一级资质。2022年9月2日，该公司与西安恒昌旅游开发有限公司签订了《西安恒大文化旅游城D-01地块1~23#楼、商业S4~5、幼儿园剩余铝合金门窗安装工程施工合同》，约定该公司为铝合金门窗工程专业分包单位，备案项目经理为许某。许某长期未到岗，项目实际由该公司生产负责人高某涛负责。
4.西安市浐灞生态区城光门窗工程部（以下简称：城光门窗工程部），成立于2022年5月26日，登记负责人樊某国，企业类型为个体工商户，经营范围：金属门窗工程施工；门窗销售；门窗制造加工；金属结构制造等。2023年7月6日，该公司与西安西飞玻璃幕墙有限责任公司签订了《西安恒大文旅城D-01地块铝合金门窗施工劳务合同》，为铝合金门窗安装劳务单位，樊某国兼任项目负责人。
（二）项目概况及管理情况
秦汉新城西安恒大文旅城项目（曾用名：西安恒大童世界项目）共有14个地块、占地约2900亩（涉及保交楼的地块10个、占地1479亩），分别由西安恒大童世界旅游开发有限公司及下属的十个子公司开发建设。其中，发生事故的项目D-01地块位于秦汉新城沣泾大道以南、汉惠大道以东，占地约215亩，总建筑面积约36.5万㎡，共包括23栋住宅及配套商业、会所、幼儿园等建筑，由西安恒昌旅游开发有限公司开发并办理了前期手续。该地块于2018年开工，共分4个标段（A、B、C、D）办理了施工许可证，但实际仍将D-01地块作为一个整体进行管理，未按照标段划分职责。
2021年9月，恒大集团资金危机事件爆发后，秦汉新城管委会成立了秦汉新城恒大文旅城项目风险化解处置工作专班（临时机构，以下简称：恒大专班），专班主要职能是有效防范化解恒大项目各类风险，按期完成“保交楼、保民生、保稳定”任务。专班下设一办四组，其中由建设交房组负责项目建设管理有关工作。随后，恒大集团经研究决定由恒大地产集团西安有限公司全面接管恒大文旅城项目建设单位管理职能，并在专班的监督帮扶下开展项目管理工作。2022年10月18日，D-01地块原施工总承包单位陕西建工集团股份有限公司因工程款问题在主体完工后甩项退场。后由陕西乾佑建设有限公司（以下简称：陕西乾佑公司）接替完成陕西建工集团合同剩余收尾工程，但恒大地产西安公司未要求乾佑公司承担总包单位安全管理职责，相关职责实际由其自身承担。
（三）事故发生经过
2023年12月2日上午7时许，城光门窗工程部班组长樊锦某安排工人南某礼负责4#楼窗户玻璃打胶作业，自己带领其余8人在2#楼、8#楼进行玻璃搬运、安装作业。上午9时30分许，该单位负责人樊某国巡查发现南某礼在4#楼西单元15层室内正常作业。下午13时上班后，南某礼独自一人继续在4#楼进行打胶作业，该项目一名女工冯某香从4#楼向东清理4#、5#楼北侧垃圾。15时许，冯某香从5#楼向西返回清理至4#楼西单元北侧时，发现西单元东户下方距墙体约2米的地面上躺着一名疑似高坠受伤工人（南某礼），嘴角有血，有挣扎动作。冯某香便立即大声呼喊，在附近作业的装饰单位负责人杨某听到后随同一名工友赶往现场拨打了120急救电话，并询问伤者单位、姓名信息。因伤者神志语言不清，遂向在该区域有施工的陕西乾佑公司、西飞幕墙公司进行了报告。经辨认，伤者为西飞幕墙公司下属劳务单位城光门窗工程部工人南某礼。17时许，南某礼经送医抢救无效死亡。
综合分析多名目击者描述、新区公安刑侦部门现场勘验、专家现场勘查分析、咸阳市中心医院诊断证明和法医尸检结论等证据推断可知，2023年12月2日大约14时至15时许，工人南某礼在4#楼西单元8层东户北侧卧室外空调外机平台对窗户外侧玻璃进行密封打胶作业，作业过程或作业完翻越窗户返回室内时不慎坠落至下方地面受重伤，被发现后经抢救无效死亡，坠落高度约22.5米。
（四）死亡人员情况
死亡人员：南某礼，男，38岁，生前系西安市浐灞生态区城光门窗工程部临聘工人。
（五）直接经济损失
据统计，本次事故直接经济损失约为150万元。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
南某礼安全意识淡薄，在现场无安全监护人员且未正确悬挂安全带情况下，冒险进入空调外机平台对窗户外侧玻璃进行密封打胶作业（属于高空临边作业），因高处作业平台安全防护缺失且未正确使用个人劳动保护用品，作业过程不慎发生高处坠落。
（二）间接原因分析
1.项目相关施工单位安全生产主体责任不落实，关键岗位人员长期未在岗履职，施工方案未按规定审批且安全措施不完善，现场风险辨识不足、日常管理缺失，未按规定开展教育培训考核和安全技术交底。
2.项目监理单位形同虚设，人员配备不足，且关键岗位人员不能常驻项目履职，日常巡查检查、旁站监理和方案审核监督工作实际没有开展；建设单位对安全生产重视不足，在备案监理合同之外同监理单位另外私签合同（实际执行），降低安全管理标准，未及时明确项目总包单位致使相关职责长期缺失，面对项目存在的资金困难和交楼风险，满足于躺平应付，缺乏抓安全生产的主动性和担当精神，对施工、监理和自身长期存在的安全生产突出问题视而不见，放任不管。
3.秦汉新城开发建设部落实行业管理职责不到位，未严格按照规定频次开展检查，执法检查有畏难情绪，避重就轻，没有动真碰硬纠正项目安全管理上长期存在的问题。秦汉新城恒大工作专班建设交房组重生产、赶进度忽视安全生产，没有认真履行安全生产“一岗双责”要求，督促项目相关单位落实安全责任不力。
四、责任认定及处理建议
（一）免于责任追究人员
南某礼，男，38岁，城光门窗工程部临聘工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）对企业人员的责任认定和处理建议
1.樊某国，男，41岁，城光门窗工程部注册登记经营者、项目负责人，对事故发生负有直接管理责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出行政处罚。
2.杨某明，女，57岁，中共党员，西飞幕墙公司法定代表人、总经理，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
3.许某，女，41岁，西飞幕墙公司项目经理，对事故发生负有一定责任。由新区住建局按照行业有关规定对其作出处理，并将处理结果报新区应急管理局。
4.高某涛，男，46岁，西飞幕墙公司项目生产经理、项目实际负责人，对事故发生负有重要责任。责成西飞幕墙公司按照有关管理规定对其作出免职处理，并将处理结果报新区应急管理局。
5.张某1，男，34岁，西飞幕墙公司项目技术负责人兼安全管理人员，对事故发生负有一定责任。责成西飞幕墙公司按照有关管理规定对其作出处理，并将处理结果报新区应急管理局。
6.任某伟，男，54岁，天雄项目管理公司总经理、实际负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
7.白某，男，42岁，天雄项目管理公司项目总监，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。
8.薛某，男，35岁，中共党员，恒大地产集团西安有限公司西安恒大文旅城项目总经理、西安恒昌旅游开发建设有限公司实际负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
9.任某，男，36岁，恒大地产集团西安有限公司西安恒大文旅城项目D-01地块负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
10.谢某东，男，34岁，恒大地产集团西安有限公司西安恒大文旅城项目D-01地块土建工程师，监管安全生产工作，对事故发生负有一定责任。责成恒大地产集团西安有限公司对其作出处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
11.郭某乐，男，28岁，恒大地产集团西安有限公司西安恒大文旅城项目D-01地块4#楼负责人，对事故发生负有一定责任。责成恒大地产集团西安有限公司对其作出处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
（三）对有关单位的责任认定及处理建议
1.西飞幕墙公司，对事故发生负有主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚；同时由新区住建局对其违反建筑法律法规和规范标准的相关行为作出进一步处理，并将处理结果报新区应急管理局。
2.天雄项目管理公司，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚；同时由新区住建局对其违反建筑法律法规和规范标准的相关行为作出进一步处理。
3.恒大地产西安公司（实际接管恒昌旅游开发公司相关业务职能），对事故发生负有重要责任，建议由新区住建部门按照行业相关规定对其作出严肃处理，并将处理结果报新区应急管理局。
4.城光门窗工程部，对事故发生负有直接责任。建议新区住建局按照有关规定将其清理出新区建筑市场（含建筑劳务）；函告西安浐灞国际港管委会同有关部门按照《生产安全事故和报告条例》第四十条规定对其作出处理。
（四）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
五、事故整改和防范措施建议..
（一）坚持依法依规，尽快建立健全安全生产管理体系。项目各建设、监理和施工单位要认真落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，依法依规建立健全公司和项目安全生产管理体系。一是各单位要按照国家和行业有关规定的数量配备各类管理人员，确保配备的人员满足施工管理需要，确保关键岗位人员持证在岗。二是各单位要结合实际建立健全员安全生产责任制并定期考核，监督各岗位安全生产职责落实到位。三是要完善各项安全生产规章制度，建立安全资金投入、隐患排查治理、安全生产教育培训和危险作业管理（含高处作业）等规章制度并严格执行。四是各单位要严格按照法律规定签订施工（监理）合同和安全生产协议，明确各自安全生产职责和义务。秦汉新城恒大专班、秦汉新城开发建设部要严格督促各单位抓好工作落实。
（二）坚持安全第一，严格落实企业安全主体责任。项目各建设、施工和监理单位要深刻吸取此次事故教训，认真组织一次事故警示教育，切实增强安全生产红线底线意识，确保安全生产的“万无一失”。要严格依法依规组织工程建设，认真落实建设单位首要责任、施工单位主体责任和监理单位管理责任。特别是要将安全第一原则贯彻到项目建设、管理全过程，正确处理保安全与保进度、保安全与保交楼的关系，以安全促发展、以安全保生产，坚决做到生产必须安全，不安全不生产。一是要依法依规制订相应施工方案并保证落实，及时完善施工合同和安全生产管理协议，杜绝各类违法违规行为。二是各单位要针对事故暴露主要问题进行整改，要制定整改方案逐项明确责任人和措施。要举一反三建立自查、自改和验收全闭环的隐患排查治理体系。要齐抓共管加强施工现场安全巡查检查，对发现安全隐患问题以书面形式反馈并督促整改。三是切实加强现场管理。各单位强化施工现场管理，严格按照规范标准和施工方案作业，特别是对高处作业、电焊动火等危险作业要制定作业方案，履行审批程序，严格现场监护。四是要严格教育培训。各单位要强化安全生产教育培训工作，按照《生产经营单位安全培训规定》加强项目各参建单位管理人员和一线作业人员的安全教育培训，要重新组织一次培训和考核，经过规定学时培训并考核合格方可重新上岗。
（三）积极担当作为，深入落实安全生产监管责任。秦汉新城管委会及其有关部门、工作专班等机构，要深刻吸取事故教训，进一步牢固树立安全发展理念，把防范化解安全风险摆在突出位置。要督促各相关部门主动作为，按照“党政同责、一岗双责”的工作要求，压紧压实党政领导责任、部门监管责任、专班管理责任和企业主体责任。要紧盯建筑施工等事故易发领域和“保交楼、保回迁”等重点项目，督促指导各生产经营单位建立完善安全生产管理体系，配备足够管理力量，做好各项安全生产工作。督促生产经营单位主要负责人落实好安全生产第一责任人职责，加大安全投入狠抓制度执行。要根据季节性特点和易发事故类型及时分析研判安全风险，加强执法检查频次和隐患整治力度，坚决遏制同类事故再次发生。新区住建局要加强对各新城建筑施工安全工作指导和监督检查，对“保交楼、保回迁”项目开展一次专项排查治理，推动新区建筑领域安全生产形势持续稳定好转。
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