西咸新区崇文镇陕西西工投园区发展有限公司“12·2”一般坍塌事故调查报告

2023年12月2日16时31分许，位于西咸新区崇文镇的西安工业投资集团泾河产业园内，在排污管道施工作业过程中，发生一起土方坍塌事故，造成1名工人死亡。

事故发生后，按照新区党工委管委会领导批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，新区管委会成立了由应急管理局牵头，公安西咸分局、新区住建局、工会、泾河新城管委会和崇文镇等单位共同组成的西咸新区崇文镇陕西西工投园区发展有限公司“12·2”一般坍塌事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与，聘请建筑施工、市政等领域安全生产专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改防范措施。

一、事故性质认定

经调查认定，这是一起因施工单位安全管理不到位、施工现场安全防护缺失、工人违规作业，建设单位安全管理不严格，有关单位对企业安全监管不到位而导致的一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）有关单位情况

1.陕西西工投园区建设发展有限公司（以下简称：西工投园区公司）为西安工业投资集团有限公司（原西安工业资产经营有限公司）的二级子公司（规模以下企业），成立于2013年10月28日，法定代表人为姜某，经营范围包括：物业管理；工程管理服务；园区管理服务；商业综合体管理服务；单位后勤管理服务；热力生产和供应等。该公司为泾河产业园排污管道碰接工程的建设单位，指定李某锋为该工程负责人。

2.陕西博文伟业建设工程有限公司（以下简称：博文伟业公司），成立于2004年06月17日，法定代表人李某，经营范围包括：建筑工程、市政工程、环保工程等。该公司于2020年12月31日取得陕西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证书》，证书编号（陕）JZ安许证字【2014】011346，有效期2026年11月24日；2018年02月17日取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D261009859，有效期至2023年12月31日，具备建筑工程施工总承包二级和市政公用工程施工总承包二级资质。

2023年11月20日，该公司与西工投园区公司签订《泾河产业园排污管道碰接合同》，约定为泾河产业园排污管道碰接工程施工单位，指定王某平为施工现场负责人。

（二）工程有关情况

1.泾河产业园排污管道碰接工程为西工投园区公司在泾河产业园区内为引进的标准厂房项目新建的专用排污管道。范围为：泾河产业园区标准厂房项目红线外第一个污水井至泾河新城第二污水处理厂大门外污水井的排污管道及碰接井（折点井）实施。施工内容为：折点井的施工以及长约80米、管径DN300mm的排污管道铺设，含管沟开挖、余土外运、管道铺设、污水井施工、路面恢复、绿植恢复等。合同工期20天，总承包价3.8万人民币。

2.新建排污管道位于泾河新城第二污水处理厂西侧围墙外，南北走向，实际开挖长度约87m，埋深约1.6m。其中在泾河新城第二污水处理厂西大门外南侧约10m处，排污管道向西接入现状排污管道须设置一座转弯折点井，因接入现状排污管道须穿越南北走向既有的双排热力管道和电力电缆沟，该折点井及下游管道埋深须降至地面以下3.35m方可穿越热力管道和电力电缆沟，接入现状排污管道。

3.事故发生时，泾河新城第二污水处理厂西侧围墙外埋深1.6m的排污管道回填施工已基本完毕，开挖的折点井沟槽人工方式进行土方平整施工。事故发生时，工人在折点井沟槽内进行井底清理平整作业。

经调查，博文伟业公司指派了现场负责人1名，安全员和技术员各1名，且技术员未经常在岗。博文伟业公司的王某平在劳务市场临时聘用郭某伟等人进行施工作业。

（三）事故经过

2023年11月24日，郭某伟带领工人进场开始施工。博文伟业公司的技术员史某口头告知郭某伟管沟开挖起点、终点位置和开挖深度，包含污水井和折点井。郭某伟安排工人开始进行放线、清表作业。随后安排挖机，在没有施工图纸的情况下进行管沟和污水井、折点井沟槽的开挖。11月25日，管沟和污水井、折点井沟槽开挖完成后，开始进行管道铺设。11月28日，折点井南段管沟的管道铺设完毕，由于预制的水泥折点井未到位，11月29日至11月30日停工。12月1日起开始进行管道沟回填土作业。12月1日上午，西工投园区公司白某豪、蒋某瑞和李某锋对施工现场进行安全检查，并对作业现场存在的沟槽无支护、存在积水等安全隐患提出了整改要求，但未采取制止措施。

2023年12月2日上午，郭某伟带领陈某、冯某才、余某生３名工人进行折点井西段管沟、折点井沟槽的平整施工作业。下午16时31分许，陈某、冯某才、余某生在折点井沟槽内进行平整作业时，沟槽东侧壁土体突然发生塌方，正在作业的陈某被坍塌的土体掩埋。事故发生后现场人员立即组织救援，并拨打120急救电话。16时50分许，陈某被救出后。17时许，120急救人员到达现场，经抢救无效宣告死亡后被送泾阳县医院。

（四）技术原因分析

1.事故点地层较差，场地条件环境较为复杂。

开挖沟槽深度范围处于杂填土层，密实性欠佳；沟槽东侧围墙下为绿化带，常年浇水养护致使周边土层土壤含水率增大，土层力学性能指标降低。穿越现状电力管沟、热力管道所开挖的沟槽内存在的积水，积水浸泡沟槽坡脚加剧了沟槽边坡失稳。

2.施工不符合规范要求，存在违规作业行为。

未制定沟槽施工组织设计方案，违规进行沟槽开挖；折点井沟槽开挖深度超过3m，属危大工程，未按照危大工程管理规定要求编制专项施工方案，未按规定对沟槽边坡进行放坡处理，沟槽边缘安全距离范围内违规堆土，未设置施工人员上下沟槽的安全通道，未按规定对沟槽采取支护措施。

3.安全管理不到位。

该工程折点井沟槽开挖场地环境条件较为复杂，施工单位未按程序对施工作业方案进行严格的审核、审批，未进行作业前安全技术交底，作业过程安全监督、巡查管理不到位，致使施工现场存在安全风险隐患；对工人违规作业问题没有及时采取有效、果断的制止措施。

（五）人员伤亡情况

陈某，男，63岁，生前系陕西博文伟业建设工程有限公司聘用劳务工人。

（六）直接经济损伤情况

据统计，本次事故直接经济损失约为80万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

作业人员安全意识淡薄，违规进入存在坍塌风险区域进行作业，且未按规定采取规范、可靠的安全防护措施。因作业区域底部积水、上方土体含水量较大、稳定性差受作业扰动等因素发生坍塌，导致一名工人被掩埋死亡。

（二）间接原因分析

1.施工单位安全生产主体责任不落实，未根据现场土质条件和既有管道实际状况，制定针对性的专项施工方案；沟槽放坡开挖条件不具备时，对开挖沟槽未进行支护等防护措施；现场沟槽内积水未及时采取抽排措施致使积水浸泡坡脚；上下沟槽未按要求设置逃生通道；作业现场监护不到位，未及时发现沟槽坑壁失稳预兆；对作业人员三级安全培训教育弄虚作假；对作业人员安全技术交底流于形式、无针对性；作业人员在未消除现场安全隐患的情况下在沟槽下方违规进行作业。

2.建设单位履行安全管理职责不力，向施工单位发包该排污管道修建工程时，未进行技术交底；未提供排污管道施工图纸；未明确管道沟槽开挖边坡防护要求；未书面告知现场施工存在的安全风险；未及时督促消除现场坍塌安全隐患，未及时发现并制止现场违规作业行为。

3.崇文镇政府落实属地监管责任不到位，对相关企业日常巡查、检查不到位，未能及时发现企业在小微工程安全管理方面存在的问题。

四、对有关单位和人员的责任认定及处理建议

（一）免于责任追究人员

陈某，男，63岁，陕西省泾阳县人，生前系陕西博文伟业建设工程有限公司聘用劳务工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）对企业人员的责任认定和处理建议

1.李某，男，48岁，博文伟业公司法人、总经理，对该起事故的发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

2.于某杰，男，53岁，博文伟业公司泾河产业园排污管道碰接工程安全员，对事故发生负有重要责任。责成博文伟业公司对其予以辞退处理。

3.王某平，男，38岁，博文伟业公司泾河产业园排污管道碰接工程现场负责人，对事故发生负有一定责任。责成博文伟业公司按照有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果上报新区应急管理局。

4.李某①，男，40岁，博文伟业公司副总经理，对该起事故的发生负有一定责任。责成博文伟业公司按照有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果上报新区应急管理局。

5.白某豪，男，50岁，西工投园区公司技术总工、公司安委会副主任，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

6.蒋某瑞，男，40岁，西工投园区公司工程部部长，对事故发生负有一定责任。责成西工投园区公司按照有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果上报新区应急管理局。

7.李某锋，男，41岁，西工投园区公司工程部主管，对事故发生负有一定责任。责成西工投园区公司按照有关规定对其作出严肃处理，并将处理结果上报新区应急管理局。

（三）对有关单位的责任认定和处理建议

1.博文伟业公司，对事故发生负有主要责任。

由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

2.西工投园区公司，对事故发生负有重要责任。

由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。

（四）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

五、事故整改和防范措施建议

1.博文伟业公司，要深刻吸取事故教训，建立公司安全领导组织机构和安全职责，并有效运转；完善公司安全教育培训、隐患排查治理等安全管理制度和安全操作规程，并督促员工严格按照规章制度进行作业，坚决杜绝“三违”现象的发生；及时修订应急救援预案并按照计划进行演练；加强对公司各项目的安全管理，强化工程项目管理人员配备，突出沟槽开挖、高处作业、有限空间作业等重点环节的风险辨识和隐患排查治理，强化安全教育培训等工作，切实做好安全生产各项工作，杜绝生产安全事故的发生。

2.西工投园区公司，要深刻吸取事故教训，完善公司安全管理机构设置，明确人员分工和安全职责，并有效运转；完善公司全员安全生产责任制并有效落实；强化对第三方公司的安全管理，督促第三方公司严格落实安全生产责任；扎实组织开展风险辨识、隐患排查治理和全员安全教育培训等工作；加强对事故隐患的整改力度，严格落实事故隐患整改闭环管理，切实做好安全生产工作。

3.泾河新城管委会有关行业监管部门和崇文镇政府，要举一反三，认真吸取事故教训，深入组织事故案例警示教育，要按照新区安委办《关于落实市政府主要领导有关批示精神加强小散远工程施工安全管理的通知》要求，进一步明确监管主体，扎实开展小散远工程项目专项整治，切实消除事故隐患，坚决杜绝此类事故的发生。