2024年1月13日上午9时许，位于西咸新区空港新城空港普汇中金科创园项目二流水2#厂房西户楼梯间窗户安装现场，发生一起人员意外坠落事故，导致一人死亡。
事故发生后，按照新区党工委管委会领导指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《陕西省安全生产条例》等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，住建局、公安西咸分局、工会和空港新城管委会等单位共同组成的“1·13”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查，聘请相关建筑、安全生产专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、分析论证、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故性质认定
经调查认定，这是一起因项目门窗施工单位安全生产主体责任长期未有效落实，关键岗位人员未在岗履职，安全教育培训和现场管理缺失，建设、监理单位风险辨识不足、隐患排查整治不力，劳务班组负责人擅自违章冒险进行高处作业而导致的一起一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）有关单位情况
1.西安汇富景泰产业发展有限公司（以下简称：西安汇富景泰公司），为上海中南金石实业（集团）有限公司控股的项目子公司，成立于2021年3月18日，统一社会信用代码为：91611101MAB2LLWP9A。经营范围包括一般项目：园区管理服务、企业管理等；许可项目：房地产开发经营等。该公司于2023年7月12日取得由陕西省住房和城乡建设厅核发的《房地产开发企业资质证书》（证书编号：陕建房〔2023〕630号，有效期至2026年7月11日），具有房地产开发二级资质，为该项目建设单位，任命苗某林为项目负责人。
2.天煜荣泽工程咨询有限公司（以下简称：天煜荣泽咨询公司），成立于2005年3月16日，统一社会信用代码为：91610000770034573Y。经营范围：工程管理服务、建设工程监理、公路工程监理等。该公司于2020年7月27日取得由国家住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（证书编号：E161005804，有效期至2025年6月1日），具有房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质。2021年7月30日，该公司与西安汇富景泰公司签订了《空港普汇中金科创园-1#地块-一期建设工程监理服务合同》，约定该公司为项目监理单位，任命刘某华为项目总监理工程师。
3.陕西建工集团股份有限公司（以下简称：陕西建工集团），成立于1998年11月30日，统一社会信用代码为：91610000710097708A。经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；施工专业作业等。该公司于2022年11月22日取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》（证书编号：（陕）JZ安许证字〔2005〕000095，有效期至2025年11月22日）。于2023年7月11日取得由国家住房和城乡建设部换发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D161160497，有效期至2026年11月11日），具备建筑施工总承包特级资质。2021年9月23日，该公司与西安汇富景泰公司签订了《空港普汇中金科创园-1#地块-一期施工总承包合同》，约定该公司为项目厂房主体工程施工单位，施工内容含主体结构、砌筑工程、地面及室外工程（不含门窗工程、幕墙工程），具体由陕西建工集团铁建工程部第一分公司负责实施，任命刘某龙为项目经理。
4.陕西明德华腾建筑科技有限公司（以下简称：明德华腾建筑公司），成立于2016年6月14日，统一社会信用代码为：91611105MA6TW12F7M。经营范围：建筑幕墙工程；室内外装饰装修工程的施工；门窗工艺设计、制作、安装等。该公司于2021年9月23日取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》（证书编号：（陕）JZ安许证〔2018〕130052，有效期至2024年9月23日）。2021年5月18日，取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D261293283，有效期至2026年5月17日），具备建筑幕墙工程专业承包一级资质和消防设施工程专业承包一级资质。经查，2022年12月，该公司与西安汇富景泰公司签订了《中南高科•空港普汇中金科创园项目塑钢、铝合金门窗工程施工合同》（签署日期未填写），约定该公司为门窗工程施工单位，任命徐某为项目经理，徐某未经常在岗履职，事故发生前项目实际由执行经理姚某印负责。
5.西安逸品装饰工程有限公司（以下简称：西安逸品装饰公司），成立于2019年5月7日，统一社会信用代码为：91611105MA6TWQP09R。经营范围：室内外装饰工程、门窗安装工程、幕墙工程、门窗销售及安装等。2023年3月15日，该公司与明德华腾建筑公司签订了《中南高科•空港普汇中金科创园项目塑钢门窗安装工程合同》，约定该公司为门窗安装劳务单位，并指派李某锁为项目劳务班组负责人。
（二）项目概况
空港普汇中金科创园项目（又称：空港普汇中金科创园-1#地块-一期）位于西咸新区空港新城咸平大街以北、广德路以西区域，项目主要建设打造生产制造、研发设计、中试成果转化、生产企业总部和生产配套功能于一体的高技术产业聚集地。项目净占地面积107437.57㎡（约161亩），总建筑面积170101.44㎡，共规划36栋（含未开发的建设方自持部分）框架结构厂房及配套设施。于2021年开始施工，已开发部分共28栋厂房，分为五个流水（即批次）建设。目前一流水已经完成竣工交付，二、三流水正在后期施工，四、五流水正在进行主体施工。其中，发生事故的2#厂房属于二流水施工区域。二流水包含1#、2#、5#-8#共六栋厂房，建筑面积约2.1万平米，目前处于收尾施工阶段。
（三）2#厂房情况及有关工序交接
项目2#厂房高度19.8m，地上四层，共分东西两户，分别独立设立了东西楼梯，此外该厂房中部还设立了一道公共楼梯。该厂房于2022年5月开工，2023年5月由陕西建工集团完成了主体工程和二次结构、抹灰施工，并对该厂房楼梯加设了临时防护后暂停施工。2023年7月，陕西建工集团项目部同意了明德华腾建筑公司进入2#厂房进行门窗安装施工，双方邀请监理见证签订了《工序交接、中间交接检查记录》。截至2023年12月中旬，明德华腾公司基本完成2#厂房所有门窗安装工程（实际五金执手未同步安装）。12月18日，建设单位有关人员微信告知陕西建工集团项目人员2#厂房窗户安装已完成，催促其进行楼梯瓷砖铺贴。12月25日，陕西建工集团项目部认为明德华腾建筑公司已经完成了门窗安装工序，遂安排人员进入东侧楼梯进行铺砖。2024年1月5日，开始进入西楼梯进行铺砖作业，因作业需要拆除了临时防护。1月11日，楼梯铺砖完成，准备待砂浆凝固并通过质量验收后再进行扶手安装。铺砖后，在东、西楼梯进口设置了警戒线，并微信提醒建设单位工作人员通知相关单位人员勿从2#楼东西楼梯通行，改走中间楼梯。截至1月12日，因材料未到场及明德华腾建筑公司姚某印、西安逸品装饰公司李某锁休假等原因，门窗安装长期处于停工。
（四）事故发生经过
2024年1月13日8时许，劳务单位西安逸品装饰公司班组长李某锁组织王某飞、李某和李某科3名工人集合、拍照打卡，并安排当日施工任务。随后按照分工，李某科前往19#、20#厂房清理窗框包装纸。另外3人到2#楼安装窗户配件，王某飞在前、李某和李某锁跟随后从2#厂房东侧楼梯进入。李某直接前往二层安装窗户防撞块（又名提升块）。王某飞最先到达四层并给该层所有窗户窗台（含发生事故的西楼梯间窗户）各放置了2个五金执手，随后开始安装室内北侧窗户执手。此时，李某锁经短暂逗留后也进入四层室内，开始安装南侧窗户执手。8时50许，李某锁完成四层南侧执手安装，从西侧楼梯处（和室内有防火门间隔）离开。9时10分许，王某飞完成四层室内安装任务后进入西侧楼梯间，发现该楼梯间四层平台放置有一绿色电钻和一断裂方木，旁边临空窗户的执手尚未安装。便找来钢管和塑钢方管，准备找李某锁一起搭设简易平台完成安装。王某飞先下到三层室内寻找李某锁，遇到正在该层室内作业的李某，李某表示未见到过。王某飞从三层楼梯门出来准备继续向下寻找时，忽然发现楼梯二至三层拐角平台头东脚西、背对楼梯踏步侧躺着一个人，头部下面有大片血迹，呼叫无应答，经辨认正是李某锁。王某飞遂立即让李某拨打了120急救电话，并给项目相关单位负责人进行了报告。9时30分许，120到场确认李某锁已经死亡。
综合分析多名目击者描述、新区公安刑侦部门现场勘验、专家现场勘查分析、120接诊记录和法医初步检查等情况，调查组经推断分析认为，2024年1月13日8时50分至9时10分之间，李某锁站在楼梯间四层临边平台边缘，向东面墙体的框架梁台阶（窗户下方约1米，与窗台平行）上攀登拿取放置在窗台上的五金执手过程中不慎失稳坠落至下方楼梯，并翻滚至楼梯拐角平台。安全帽因磕碰脱落，人员坠落后未被第一时间发现，因头部受伤及失血过多等原因死亡，坠落高度约6米。
（五）死亡人员情况
死者李某锁，男，50岁，生前系门窗安装劳务单位西安逸品装饰工程有限公司临聘的项目现场负责人（班组长）。
（六）直接经济损失
据统计，本次事故直接经济损失约为146万元。
三、事故发生原因
（一）直接原因
门窗劳务班组长李某锁安全风险意识淡薄，在未按规定搭设高处作业平台并佩戴安全带等劳动保护用品的情况下，擅自违规冒险从楼梯临边平台向东面墙体的框架梁台阶（窗户下方）上攀登，在拿取窗台放置的五金执手过程中，不慎失稳向后坠落至下方楼梯。
（二）间接原因
1.项目相关施工单位未按规定落实企业安全生产主体责任，关键岗位人员长期未在岗履职，人员教育培训和日常安全管理缺失，窗户安装班组未经同意进入施工期间的楼梯工作面作业，且现场风险辨识和管控不到位，未按规定办理高处作业审批手续。
2.项目建设、监理单位履行安全管理职责不到位，日常隐患排查整治不全面、不细致，对一些长期存在的安全问题重视不足，没有及时有效督促整改到位。现场安全管理与实际施工不同步，巡查检查不及时不到位，未及时发现并制止违规作业行为。
3.空港新城有关行业部门吸取同类事故教训不深刻，对同建设单位直接签订合同的专业分包单位安全管理情况重视不够、关注较少，没有作为重点抽查检查对象。督促项目建设、监理单位加强专业分包单位安全管理不够扎实。
四、责任认定及处理建议
（一）免于责任追究人员（1人）
李某锁，男，50岁，西安逸品装饰工程有限公司项目现场负责人、劳务班组长，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。
（二）对企业人员的责任认定和处理（11人）
1.王某民，男，37岁，西安逸品装饰工程有限公司法定代表人、总经理，对事故发生负有直接管理责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出行政处罚。
2.范某军，男，42岁，明德华腾建筑公司法定代表人、总经理，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
3.吕某，男，44岁，明德华腾建筑公司副总经理，对事故发生负有重要责任。责成明德华腾建筑公司按照有关管理规定对其作出严肃处理，并将处理结果报新区应急管理局。
4.姚某印，男，34岁，明德华腾建筑公司执行经理兼安全管理人员，对事故发生负有重要责任。责成明德华腾建筑公司按照有关管理规定对其作出免职处理，并将处理结果报新区应急管理局。
5.徐某，男，50岁，明德华腾建筑公司项目经理，对事故发生负有一定责任。由新区住建局按照行业有关规定对其作出处理，并将处理结果报新区应急管理局。
6.刘某华，男，49岁，天煜荣泽咨询公司项目总监理工程师，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。
7.王某台，男，64岁，天煜荣泽咨询公司项目土建专监，对事故发生负有一定责任。责成天煜荣泽咨询公司按照有关管理规定对其作出严肃处理，并将处理结果报新区应急管理局。
8.常某荣，男，48岁，天煜荣泽咨询公司法定代表人、总经理，对事故发生负有一定领导责任。由新区住建局按照有关行业规定对其作出相应处理。
9.苗某林，男，36岁，西安汇富景泰公司项目总经理，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
10.刘某峰，男，41岁，西安汇富景泰公司法定代表人、董事长兼总经理，对事故发生负有一定领导责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》的相关规定，对其作出相应行政处罚。
11.刘某涛，男，36岁，西安汇富景泰公司项目土建经理、现场代表，对事故发生负有一定责任。责成西安汇富景泰公司按照有关管理规定对其作出相应处理，并将处理结果报新区应急管理局。
（三）对有关单位的责任认定和处理（5家）
1.西安逸品装饰公司，对事故发生负有直接责任。由新区住建局按照有关规定将其清理出新区建筑市场（含建筑劳务）。
2.明德华腾建筑公司，对事故发生负有主要责任。
由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚；责成西安汇富景泰公司按照有关合同约定对其作出进一步处理。
3.天煜荣泽咨询公司，对事故发生负有重要责任。
由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。
4.西安汇富景泰公司，对事故发生负有重要责任。
由新区应急管理部门按照《安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。
（四）建议免于责任追究单位（1家）
陕西建工集团铁建工程部第一分公司，在相关合同、文件未明确其对门窗安装单位履行有关安全职责情况下，该公司作为总包施工单位查验了门窗安装单位进场人员相关证件和信息，对其开展了入场安全教育，落实了实名制管控。每周大检查和日常巡查中均将门窗安装纳入巡查抽查范畴，并多次向门窗单位、建设单位、监理单位等反馈过有关安全隐患问题，相关工作记录切实充分。在进行2#厂房内楼梯施工期间，在东西楼梯进口设置了警戒线，并微信或口头提醒过相关单位请勿进入该楼楼梯区域，虽工作程序不够规范严谨但尚未达到违反法律法规的标准。事故发生后，积极参与伤亡人员救治和善后安抚、协调等工作，发挥了“负总责”的作用。经调查组结合项目实际综合分析认定，该公司基本履职到位，在该起事故中无明显的责任和过错。
对陕西建工集团铁建工程部第一分公司免于责任追究，由陕西建工集团指导其加强事故反思和安全警示教育。
（五）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
七、整改措施
（一）加强安全保障投入，尽快建立健全安全生产管理体系。项目建设、监理和施工单位要认真落实《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，以安全生产治本攻坚三年行动为抓手建立健全公司及项目安全生产管理体系。一是各单位要按照规定配齐各类管理人员，确保人员数量、能力满足施工管理需要，关键岗位人员在岗履职。二是各单位要结合实际建立全员安全生产责任制，按照“三管三必须”和“党政同责、一岗双责”原则明确各岗位安全职责清单并考核落实。三是要完善各项安全生产规章制度，建立资金投入、劳动保护用品使用、隐患排查治理、安全教育培训和危险作业管理（含高处作业）等规章制度并严格执行。四是各单位要加强节假日带班值班和请假管理，建立相关制度机制，明确带班领导、值班人员工作职责和工作交接程序，杜绝节假日“有施工无管理”。
（二）坚持安全第一，严格落实企业安全主体责任。项目各建设、施工和监理单位要深刻吸取此次事故教训，认真组织一次事故警示教育，增强安全生产红线底线意识。要严格落实建设单位首要责任、施工单位主体责任和监理单位管理责任。特别要将安全第一原则贯彻到项目建设、管理全过程，正确处理安全与进度、安全与效益的关系，以安全促发展、以安全保生产。一是要依法依规制订相应施工方案，明确各工序安全措施并保证落实，要齐抓共管加强施工现场安全巡查检查，对发现安全隐患问题以书面形式反馈并督促整改。杜绝各类违法违规行为。三是切实加强现场管理。各单位强化施工现场管理，严格按照规范标准和施工方案作业，特别是对高处作业、电焊动火等危险作业要制定作业方案，履行审批程序，严格现场监护。要加强同各分包单位、劳务班组沟通对接，精准掌握施工计划，及时安排管理人员跟进管理，确保安全管理和施工同步实施。四是要严格教育培训。各单位要按照《生产经营单位安全培训规定》加强管理人员和作业人员的安全教育培训，要重新组织一次培训和考核，经过规定学时培训并考核合格方可重新上岗。
（三）积极担当作为，深入落实安全生产监管责任。空港新城管委会及其有关部门，要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，切实提高政治站位，把防范化解安全风险摆在突出位置。要督促开发建设等部门主动作为，按照“三管三必须”的工作要求，压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。要以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，紧盯建筑施工等薄弱领域，根据项目直接分包单位事故易发特点规律，针对性加强有关单位执法检查频次和隐患整治力度。充分认识建设项目安全生产的系统性、整体性特点，将建设单位直接发包单位作为重点抽查对象，坚决纠正“管总包不管分包”的片面认识。要充分利用建立的“安全教育培训”平台系统，推动辖区项目人员教育培训全覆盖、安全考核全覆盖。新区住建局要对住建领域事故规律特点进行深入分析研究，特别是针对本起事故暴露的直接分包单位安全管理薄弱、节假日安全管理缺失等问题提出针对性措施，建立长效管理机制，督促指导各新城（园办）抓好贯彻落实。推动新区建筑领域安全生产形势持续稳定好转。
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