2024年1月13日9时10分许，在陕西凝万绿建科技有限公司仿石车间，操作工郭某琦在操作喷砂上板机过程中，因操作不当头部被上板机吸附的灰板挤压，经抢救无效死亡。本次事故造成直接经济损失约85万元。
事故发生后，西咸新区高度重视，按照党工委管委会有关领导指示批示，要求应急、公安部门会同秦汉新城管委会做好事故原因调查及善后处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，公安局、先进制造业促进局、工会和秦汉新城管委会等单位共同组成的“1·13”事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查，同时聘请机械行业领域相关专家参与现场勘查和技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事发的经过、原因及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了防范措施及整改建议。
调查认定，该起事故是一起由于操作人员冒险进入机械运行危险区域，导致头部被灰板挤压致人死亡的一般机械伤害生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
陕西凝万绿建科技有限公司（以下简称：凝万科技公司），统一社会信用代码91611103MA6TLNHL1A，地址：陕西省西咸新区秦汉新城周陵新兴产业园区天工二路东段9号-2。法定代表人：袁某鹏，注册资本：柒仟捌佰壹拾贰万伍仟元人民币，成立日期：2019年07月04日。经营范围：新型墙体材料的技术研发、技术转让、技术服务；蒸压加气混凝土板材、蒸压加气混凝土砖块、预拌专用干粉系列砂浆产品、装配式混凝土预制构件的生产、销售等，营业期限：长期。公司设有综合办公室、财务室、销售部、加气车间、PC车间、仿石车间等，目前在岗员工约230人，配有专职安全员2名。公司属于陕西凝远新材料科技股份公司控股子公司。
陕西凝远新材料科技股份有限公司（以下简称：凝远科技公司），统一社会信用代码：91610000085956967P，地址：陕西省西咸新区秦汉新城周陵新兴产业园区天工二路东段9号-2。法定代表人：刘某，注册资本：壹亿伍仟万元人民币，成立日期：2013年12月30日，经营范围：预制构件、预拌砂浆、预拌专用干粉系列产品、砖块、板材、混凝土、墙板、管材、水泥制品、砖、陶粒、保温材料、防火材料、道路护栏、金属材料的加工、销售及试验检测；运输服务；化工产品及原料（易制毒、监控、危险化学品除外）的销售，营业期限：长期。公司内设行政部、人力资源部、综合服务部、设备安环部、经营管理部等，下设西咸新区港创新型建材有限公司、陕西凝万绿建科技有限公司、陕西凝远构件有限责任公司、陕西凝远梁枕有限责任公司、陕西凝远运输服务有限公司等5家控股子公司，共有员工约800人。
（二）事故发生经过
2024年1月13日7时30分许，6名工人陆续进入仿石车间西北侧的搅拌和压力机区域打扫卫生、维修设备，进行准备工作，8时40分许，车间主任王某临时告知要更改当日生产任务，全部人员到南侧的喷砂机对灰板进行喷砂作业，并从PC车间调来2名工人配合。此时，工人郭某琦负责喷砂机3#上板机的操作，工人李某萍负责该上板机吸盘的灰板供给和取出灰板间的塑料隔板，其他工人负责喷砂机和下板机的操作运行。上午9时10分许，郭某琦发现3#上板机的辊轧上两块灰板发生错位，在未采取任何停机措施的情况下进入了3#上板机吸盘行程区域，试图用手将错位的灰板调整至正常位置。结果被吸盘再次吸附的灰板撞击，致其头部被上板机吸盘上的灰板和辊轧上的灰板挤压。
二、事故原因分析
（一）直接原因
工人郭某琦安全意识淡薄，在未停止机械运行的情况下违规冒险进入上板机行程危险区域，导致头部被真空吸盘吸附的灰板撞击并被挤压，造成脑损伤经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.凝万科技公司未认真落实企业安全生产主体责任，未对作业现场的安全风险点进行有效辨识并告知现场作业人员，安全操作规程制定不完善，未按规定对换岗员工进行安全技术交底和专项安全教育培训，上板机未设置有效的安全防护措施及安全警示标识，未按规定制定事故应急救援预案，未根据生产特点组织开展机械伤害事故演练，未告知员工发生机械伤害类事故的处置流程和操作方法，是导致事故发生的原因之一。
2.凝远科技公司未认真落实全员安全生产责任制，机械安全操作规程制定不完善，安全检查不到位，未能及时发现下属子公司在安全管理方面存在的隐患，未能及时发现和制止员工换岗后未经安全教育培训的违规行为，未根据公司生产特点对重点部位开展隐患排查治理，是导致事故发生的原因之一。
（三）其他可能因素排查
经公安部门现场勘查和询问相关人员，排除刑事案件的可能。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任的人员
郭某琦，男，生前系凝万科技公司多种工。该员工安全意识淡薄，缺乏机械操作安全常识和风险辨识能力，在未停止设备运行的情况下，违规冒险进入上板机行程危险区域，对事故发生负有直接责任。
鉴于郭某琦已在事故中死亡，免于追究其相关责任。
（二）建议作出行政处罚的个人
1.王某，男，系凝万科技公司车间主任，对事故发生负有管理责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》的相关规定，对其作出相应的行政处罚。
2.张某，男，系凝万科技公司安全员，对事故发生负有管理责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
3.刘某强，男，系凝万科技公司副总经理（分管安全生产），对此次事故发生负有领导责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
4.袁某鹏，男，系凝万科技公司法定代表人，对此次事故发生负主要领导责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》的有关规定，对其作出相应行政处罚。
5.孙某琦，男，系凝远科技公司设备安环部部长，对此次事故负有一定责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
（三）建议作出行政处罚的企业（单位）
1.凝万科技公司对事故发生负有主要责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》有关规定对该公司作出相应的行政处罚。
2.凝远科技公司对事故的发生负有一定责任。由新区应急管理局对其主要负责人进行安全约谈。
（四）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
五、事故整改和防范措施
（一）凝万科技公司要深刻汲取事故教训，树立底线思维，增强红线意识，建立长效安全管理机制，严格落实企业安全生产主体责任。举一反三开展安全生产大检查，完善安全操作规程，增加设备安全防护措施，加强危险作业现场监督管理，张贴各类安全警示标识，强化员工岗前和换岗作业的安全技术交底和教育培训考核，坚决禁止违规冒险作业，确保生产安全。
（二）凝远科技公司要加强对各子公司的安全管理，夯实各级安全管理责任，全面开展安全隐患大排查大整治活动，加大对从业人员的安全教育培训和技能培训，切实提高人员的安全防范意识和安全操作技能，加强对设施设备安全防护的设置和资金投入，严格根据各子公司生产特点认真开展重点车间和重点部位的督查检查，确保企业安全平稳发展。
（三）秦汉新城相关行业部门要深刻汲取事故教训，充分认识本辖区安全生产严峻形势，扎实开展行业领域安全生产专项整治活动，加强日常监管力度，深入开展安全生产重大事故隐患排查整治行动，强化机械设备作业、特种作业等高危作业环节的安全管理，严格按照“三管三必须”的要求，强化行业监管的职能责任，确保本行业本领域安全生产形势稳定好转。
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