2024年4月23日11时04分许,周陵街道成国右岸小区物业维修人员在维修小区15号楼2单元20层西户电梯门口过门石时不慎坠入电梯井内,导致1人死亡。
事故发生后,新区党工委管委会高度重视,按照新区党工委管委会有关领导指示批示,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《陕西省安全生产条例》等相关规定,西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头,住建局、公安西咸分局、市场监督管理局、工会和周陵街道办有关人员为成员的周陵街道成国右岸小区“4·23”高处坠落一般事故调查组(以下简称:事故调查组),并邀请新区纪检监察工委机关派员参加,同时聘请特种设备领域安全生产专家参与现场勘查和技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员,查明了事发的经过、原因及直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了防范措施和整改建议。
一、事故性质认定
调查认定,周陵街道成国右岸小区“4·23”高处坠落一般事故是一起因物业公司安全管理不到位,作业人员安全意识淡薄、违规使用电梯三角钥匙打开电梯层门进行作业而导致的一起生产安全责任事故。
二、事故基本情况
(一)事故及有关单位情况
1.成国右岸小区基本情况。该小区由陕西裕丰源房地产开发有限责任公司开发建设,委托咸阳雅和物业管理有限公司进行管理。该小区共有住宅楼15栋,33个单元,67部电梯。其中发生事故的为15号楼2单元西侧电梯井。
2.咸阳雅和物业管理有限公司。该公司成立于2014年05月19日,注册地位于陕西省咸阳市渭城区民生东路凤凰嘉园B01-4单元401室,法定代表人为周某坤,统一社会信用代码:9161040030538819XX,经营范围主要为物业管理。该公司为成国右岸小区的物业管理单位,任命付某波为物业经理,下设工程部、客服部、保安部和保洁部四个部门。
3.电梯维保有关情况。该小区电梯维保单位共2家,分别为北京升华电梯技术服务有限公司和陕西中辰鼎轩实业有限公司。经查,2家公司均具有电梯维保资质,派驻的电梯维保人员均持有作业项目为电梯修理的特种设备作业人员证书,且在有效期内。
其中北京升华电梯技术服务有限公司同咸阳雅和物业管理有限公司签订《电梯日常维护保养服务合同》,约定从2024年3月5日至2025年3月4日对成国右岸小区1、4、6、11号楼共20部电梯进行维护保养服务。15、16号楼电梯在质保期内,故未在本次合同约定范围内,质保期内的维修保养也由该公司进行。
4.电梯有关情况。15号楼2单元西侧电梯为北京升华牌电梯,荷载14人,载重1050KG,电梯使用单位咸阳雅和物业管理有限公司,设备注册代码311010190202102938,设备类型:曳引驱动乘客电梯,设备品种:曳引驱动乘客电梯,2022年5月31日经咸阳市特种设备检验所检验合格,已出具《电梯监督检验报告》(报告编号:JD4-DT-J-22-0149,下次检验日期2025年5月)。2023年5月25日经陕西恒宇检测技术有限公司检测,出具《电梯检测报告》(报告编号:HYTC-陕A2023000225,下次检验日期2024年5月)。
(二)事故发生经过
2024年4月23日8时30分许,物业公司工程部主管司某利安排王某和魏某护对15号楼2单元20层西侧电梯层门过门石进行更换维修,并通知北京升华电梯技术服务有限公司维保人员对15号楼2单元20层西侧电梯层门进行技术性屏蔽。9时31分许屏蔽完成。
10时16分许,王某和魏某护推着装有沙子、水泥和相关维修工具的小推车,乘坐15号楼2单元东侧电梯至20层开始进行维修作业。10时40分许,过门石更换完毕后,因电梯层门与过门石的缝隙中有残留砂浆需要清理,王某从20层乘坐东侧电梯下楼后,于10时55分步行到达物业办工程部并从办公室抽屉中取走电梯三角钥匙。随后驾驶三轮车返回15号楼。11时02分许,王某乘坐东侧电梯于11时03分许到达15号楼2单元20层后将三角钥匙交给魏某护,并准备工具打扫残留砂浆。魏某护左手拿钥匙开电梯门锁,右手扒住电梯层门缝隙向外用力,电梯层门被打开瞬间,魏某护“闪”入电梯井内,王某试图伸手去抓未果。11时04分许,魏某护从西侧电梯井20层坠落至1层电梯轿厢顶部。
(三)技术原因分析
经专家技术分析,排除门锁系统故障下电梯自行打开层门和人为外力强行打开层门致人坠落死亡的可能。认定事故直接原因为:作业人员违规使用电梯三角钥匙打开电梯层门导致人员坠落死亡。
(四)人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡。死者:魏某护,男,50岁,生前系咸阳雅和物业管理有限公司维修工。
(五)直接经济损失
据统计,本次事故直接经济损失约为96万元人民币(不含事故处罚)。
三、事故原因分析
(一)直接原因
作业人员魏某护安全意识淡薄,不遵守安全管理规章制度,违规打开电梯层门进行作业,不慎坠入电梯井,从20层电梯井坠落至1层,导致事故发生。
(二)间接原因
咸阳雅和物业管理有限公司,安全生产主体责任不落实,未制定全员安全生产责任制;未制定隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案;制定的电梯安全管理制度、电梯钥匙管理制度不完善、不全面,且未严格落实;未对员工进行安全教育培训和考核;开展隐患排查治理不力,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不力,缺乏切实有效的管理措施,导致作业人员在未向电梯安全管理人员告知、未采取任何坠落保护措施的情况下,违规打开电梯层门进行作业。
四、对有关单位和人员的责任认定及处理建议
(一)免于追究责任的人员
魏某护,男,生前系咸阳雅和物业管理有限公司维修工。该员工超越岗位职责及要求,不遵守安全管理规章制度,违规打开电梯层门进行作业,对事故发生负有直接责任。
鉴于魏某护已在事故中死亡,免于追究其相关责任。
(二)作出行政处罚的人员
1.周某坤,男,系咸阳雅和物业管理有限公司法定代表人,对此次事故发生负有主要领导责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》有关规定,对其作出相应行政处罚。
2.付某波,男,系咸阳雅和物业管理有限公司成国右岸小区物业经理,对事故发生负有领导责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定,对其作出相应的行政处罚。
3.司某利,男,系咸阳雅和物业管理有限公司工程部主管、电梯安全管理员,对事故发生负有管理责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定,对其作出相应的行政处罚。
(三)对有关单位的责任认定和处理
咸阳雅和物业管理有限公司,对事故发生负有主要责任。
由新区应急管理局依据《安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》(中华人民共和国应急管理部令第14号)有关规定,对该公司作出相应的行政处罚。
(四)对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
七、事故整改和防范措施
(一)咸阳雅和物业管理有限公司要深刻汲取事故教训,树牢安全生产理念,增强安全生产红线意识,制定全员安全生产责任制、隐患排查治理制度和生产安全事故应急救援预案,完善安全生产管理制度和安全操作规程,并严格落实,切实强化企业安全生产主体责任落实。突出电梯安全管理,严格电梯钥匙的安全管理和使用,强化员工安全警示教育培训和安全考核,举一反三,开展安全隐患自查自纠,及时消除安全隐患。
(二)新区相关行业部门及属地街道办事处要深刻汲取事故教训,举一反三,在全区范围内扎实开展一次小区物业安全大检查大排查大整治,及时消除事故隐患;进一步加强对镇街物业管理人员的培训和教育,提高镇街物业管理人员的业务能力和管理水平;进一步增强新区物业管理的人员力量配备,强化对镇街物业安全管理工作的督导检查、考核和安全宣传。
加强对物业公司电梯安全管理制度、电梯三角钥匙安全管理制度的建立、执行情况和电梯安全管理人员的配备、持证情况的督导检查。针对该小区电梯方面投诉举报和电梯困人等问题,聘请特种设备检测检验机构对该小区所有电梯开展一次全面的安全检查,及时消除问题隐患。

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