上林街道陕西博文鸿瑞建筑工程有限责任公司“5·18”一般机械伤害事故调查报告

2024年5月18日19时25分许,位于上林路南段的陕西博文鸿瑞建筑工程有限责任公司厂房内一台装载机在倒车时将1名工人撞伤,经抢救无效死亡。本次事故造成直接经济损失约110万元。

事故发生后,西咸新区高度重视,按照党工委管委会有关领导指示批示,要求应急、公安部门会同上林街办做好事故原因调查及善后处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头,公安局、工会和上林街办等单位共同组成的“5·18”事故调查组(以下简称:调查组),并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员,查明了事发的经过、原因及直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了防范措施及整改建议。

调查认定,该起事故是一起由于装载机司机未经过安全教育培训和考核,作业时未认真观察周边环境,现场无安全管理人员,且筛沙工人安全意识淡薄,冒险进入机械行程区域,导致装载机倒车时被碾压致死的一般机械伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位情况

陕西博文鸿瑞建筑工程有限责任公司(以下简称:博文鸿瑞公司),统一社会信用代码91611105MADEH96RXU,地址:陕西省西咸新区沣东新城上林路资源循环利用生态运营中心院内办公楼2楼。法定代表人:范某欢,注册资本:叁仟万元人民币,成立日期:2024年03月18日。经营范围:土石方工程施工、建筑用石加工、水泥制品销售、建筑材料销售、普通货物仓储服务等,营业期限:长期。公司目前主要从事加工销售砂子。该公司为本次事故发生库房的租赁单位。

陕西沣昕麟置业有限公司(以下简称:沣昕麟公司),统一社会信用代码:91611100MA6TK7PNXM,地址:陕西省西咸新区沣东新城上林路资源循环利用生态运营中心院内北办公楼1层03室。法定代表人:党某,注册资本:贰仟万元人民币,成立日期:2018年08月03日,经营范围:普通货物仓储服务、政府采购代理服务、规划设计管理、供应链管理服务、建筑材料销售、水泥制品销售、固体废物治理、再生资源回收、城市建筑垃圾处置(清运)、城市生活垃圾经营性服务、餐厨垃圾处理等,营业期限:长期。公司有员工13人。该公司是上林路资源循环利用生态运营中心院内厂房的建设单位和使用人。

(二)土地和厂房建设情况

1.土地使用情况

2010年1月28日,陕西延长石油集团橡胶有限公司(以下简称:延长橡胶公司)取得西咸新区沣泾大道南段以西、统一路东段以北共214652㎡工业用地的使用权,国有土地使用证编号:咸国用(2010)第014号,使用权类型为出让,终止日期为2059年7月。

2019年9月29日,延长橡胶公司将该处土地其中80亩(约53280㎡)土地以有偿的方式租赁给沣昕麟公司,租期为5年。该处土地位于沣泾大道与统一路十字西北角,西侧为陕西延长石油集团橡胶有限公司轮胎厂,北侧为风润智能装备股份有限公司,东侧为沣泾大道南段,南侧为地铁十六号线复兴大道站,该土地一直处于闲置状态,未进行开发建设。

2.厂房建设及使用情况

沣昕麟公司租赁到该处土地后,于2020年年底前完成院内南侧和东侧部分钢结构厂房建设,并将南侧中间约5000㎡厂房自用为垃圾分拣中心。2021年2月将东侧1200㎡厂房租赁给陕西鼎跃汽车维修服务有限公司(现交通快速理赔中心和汽修厂),租期5年;2021年7月完成东北角办公楼和西侧钢结构厂房建设(事故厂房),并于2022年10月将东北角办公楼及附属库房、厨房等共计1452.1㎡租赁给国网陕西省电力有限公司西咸新区沣西新城供电分公司,租期5年;2024年3月将西侧5145㎡厂房和10亩空地租赁给陕西博文鸿瑞建筑工程有限公司,租期3年;2024年4月将南侧中部3000㎡厂房租赁给陕西荣元再生资源发展有限公司,租期2年;2023年年初沣昕麟公司完成院内北侧钢结构厂房约9000㎡的建设,目前该厂房已被西咸新区自然资源和规划局能源金贸区工作部认定为违法建设,能源金贸区综合执法支队正在作进一步处理(图1)。

(二)现场勘查和安全管理情况

1.现场勘查情况

(1)发生事故的机械为龙工(福建)机械有限公司生产的龙工牌轮式装载机(图2),车辆型号:ZL50HCG,合格证编号:YH6420231205886,车架号:LFJ050HCCPBC05886,车辆颜色黄色,车辆尺寸:长8650mm,宽3000mm,高3400mm;车辆轮胎规格:23.5-25-18PR,总车质量为22400kg,车辆制造日期为2024年01月10日。

(2)事故地点为上林路资源循环利用生态运营中心院内西侧钢结构库房,库房为东西走向,东西两侧各有一处大门,库房长105m、宽49m、高13m,面积约5145㎡。库房内北侧堆有粗砂,西南和东南角各有一台筛砂机,并堆有经筛砂机过滤好的细砂,中间留有一条宽8m的道路,现场停有三台装载机。事故发生点位于该库房西侧安全通道距西大门约10米处(图3)。

(3)事故装载机操作人员何某飞,男,33岁。

2.公司管理情况

博文鸿瑞公司实际负责人是尹某,与法人范某欢为夫妻关系,业务主要是将购买来的砂石毛料经过筛砂机过滤后进行出售。2024年3月22日该公司将砂石毛料的加工委托给个人齐某,由其提供装载机和筛砂机等机械设备和操作人员,并按照甲方要求对砂石进行过滤等加工步骤,甲方按照每吨加工费2.5元进行回收。筛砂和装车的工作时间为早8点至晚7点,晚7点至早6点,两班倒制,共有装载机司机6名(每班3人),筛砂工4名(每班2人),工人工资由博文鸿瑞公司发放,装载机每月每台付给齐某15000元租赁费。

博文鸿瑞公司在作业现场未配备安全管理人员,未按规定对员工进行安全教育培训和考核,未制定员工安全生产责任制和岗位操作规程,未制定事故应急救援预案及隐患排查治理台账。

)事故发生经过

2024年5月18日18时许,由于当天没有接到作业任务,博文鸿瑞公司装载机司机李某雄、何某飞,筛砂工罗某团、罗某要等人在办公楼前聊天等待下班。此时公司出纳武某姣从办公室出来安排李某雄等人去筛些砂子给刚到公司的半挂车装点细砂样品,随后李某雄和何某飞便将装载机从库房东侧开到西侧南边的砂石毛料处开始给筛沙机装砂,何某飞负责给筛砂机上料,李某雄负责将细砂装车,罗某要负责操作西侧筛砂机。18时14分许,罗某团从库房东门沿安全通道走到西门装载机工作区域,何某飞正在安全通道北侧装粗砂,李某雄驾驶的装载机在南侧停放等待装车,当罗某团马上走到西侧大门处时,被倒车的装载机(何某飞驾驶)撞倒并碾压,驾驶员感觉不对后立即停车并将装载机又向前开了一段后下车查看,发现罗某团在装载机后方躺着,并不断喊疼,此时李某雄也来到车后并喊来其他人,随即筛砂工罗某要拨打了120急救电话,120急救车到达后将伤者送往咸阳市中心医院,晚上20时07分罗某团经抢救无效死亡。

)人员伤亡和经济损失情况

本次事故造成1人死亡。死者:罗某团,男,53岁。生前系博文鸿瑞公司筛沙机操作工。

据统计,本次事故直接经济损失约为110万元(不含事故处罚)。

二、事故原因分析

(一)直接原因

装载机司机未经过安全教育培训和考核,作业时未认真观察周边环境,现场无安全管理人员且筛沙工人安全意识淡薄,冒险进入机械行程区域,导致装载机倒车时被碾压致死。

(二)间接原因

1.博文鸿瑞公司在作业现场未配备安全管理人员,未按规定对新进场员工进行安全教育培训和考核,未按规定制定全员安全生产责任制和安全管理制度,未制定隐患排查治理制度和台账,未按规定制定事故应急救援预案,是导致事故发生的原因之一。

2.沣昕麟公司未严格制定园区内租赁单位和本公司的安全管理协议,未明确本公司安全生产管理职责,未认真审查租赁单位对员工的安全教育培训和考核情况,未及时发现博文鸿瑞公司作业现场未配备安全管理人员,也是导致事故发生的原因之一。

(三)其他可能因素排查

经公安部门现场勘查和询问,排除刑事案件的可能。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)免于追究责任的人员

罗某团,男,生前系博文鸿瑞公司筛砂机操作工。对事故发生负有一定责任。鉴于罗某团已在事故中死亡,免于追究其相关责任。

建议作出行政处罚的个人

1.何某飞,男,系博文鸿瑞公司事故装载机操作员,对此次事故发生负有主要责任。由博文鸿瑞公司开除并解除其劳动合同。

2.齐某,男,系博文鸿瑞公司委托加工粗砂的个人,负责装载机、筛砂机以及相关操作人员的配备和筛砂工作。对本次事故的发生负有主要管理责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》的相关规定,对其作出相应的行政处罚。

3.李某亮,男,系博文鸿瑞公司现场负责人,对事故发生负有管理责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定,对其作出相应的行政处罚。

4.尹某,男,系博文鸿瑞公司实际负责人,对事故发生负有主要领导责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定,对其作出相应的行政处罚。

5.党某,男,系沣昕麟公司的法定代表人,对事故的发生负有一定责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定,对其作出相应的行政处罚。

)作出行政处罚的企业(单位)

1.博文鸿瑞公司在作业现场未配备安全管理人员,未按规定对新进场员工进行安全教育培训和考核,未按规定制定全员安全生产责任制和安全管理制度,未制定隐患排查治理制度和台账,未按规定制定事故应急救援预案,对事故发生负有主要责任。

由新区应急管理局依据《安全生产法》有关规定对该公司作出相应的行政处罚。

2.沣昕麟公司未严格制定园区内租赁单位和本公司的安全管理协议,未明确本公司安全生产管理职责,未认真审查租赁单位对员工的安全教育培训和考核情况,未认真组织安全检查,未及时发现博文鸿瑞公司作业现场未配备安全管理人员,对事故的发生负有一定责任。

由新区应急管理局依据《安全生产法》有关规定对该公司作出相应的行政处罚。

(四)对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

五、事故整改和防范措施

(一)博文鸿瑞公司要深刻汲取事故教训,树立底线思维,增强红线意识,建立长效安全管理机制,严格落实企业安全生产主体责任。完善各项安全管理制度和安全操作规程,加强危险作业现场监督管理,张贴各类安全警示标识,强化员工岗前安全教育培训考核,切实提高人员的安全防范意识,确保生产安全。

(二)沣昕麟公司要加强对各租赁单位的安全管理,细化安全管理协议,明确各自的安全管理职责,加大对租赁单位人员教育培训和相关资质的审查,认真组织具有安全管理能力的人员对各单位进行安全隐患检查督查,积极完善集中区内厂房、办公楼的规划建设手续,确保企业安全平稳发展。

(三)相关行业部门及属地新城、街办要深刻汲取事故教训,充分认识本辖区安全生产严峻形势,扎实开展“集中区、厂中厂、店中店”安全隐患专项整治活动,加强日常检查力度,强化对辖区隐蔽区域的检查排查,完善企业相关台账,认真开展辖区内违法建设的日常监管和巡查、认定,及时对认定的违法建设向相关部门移交查处,及时督促提醒相关生产经营单位严格落实规划审批程序,确保辖区安全发展、合法发展。加强对违法违规擅自开展建设施工行为的监管,强化对未批先建项目的查处力度,建立健全多部门协调联动、信息共享机制,将违法建设施工行为扼杀在萌芽状态。坚持依法行政、严格执法,为防控风险提供有力的法治保障。