空港新城陕西桐旭桦实业有限公司“8·6”一般事故调查报告

2024年8月6日12时25分许，位于空港新城普汇中金科创园的陕西桐旭桦实业有限公司，一名工人在厂房内进行金属管道安装作业时，疑似触电从梯子上滑落，后经抢救无效死亡。

事故发生后，按照新区党工委管委会领导批示指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《陕西省安全生产条例》等相关规定，新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，公安西咸分局、工会以及空港新城管委会等单位共同组成的空港新城陕西桐旭桦实业有限公司“8·6”一般事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析及论证、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改防范措施。

一、事故性质认定

经调查认定，空港新城陕西桐旭桦实业有限公司“8·6”一

般触电事故是一起企业违规组织厂房装修和管道安装工程施工，安全教育培训和现场管理缺失，临时用电混乱，作业人员风险辨识和防护措施不到位而导致的一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）有关单位情况

1.陕西桐旭桦实业有限公司，成立于2023年9月14日，法定代表人为温某廷，注册地址：陕西省西咸新区空港新城腾霄五街与广德路十字西南角空港普汇中金科创园1号楼1单元，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为：91611101MACXM5XX2P。经营范围包括一般项目：机械零件、零部件销售；橡胶制品销售；劳保用品销售；机动车修理和维护；汽车零配件批发；汽车拖车、求援、清障服务；洗车服务；汽车装饰用品销售；户外用品销售等。该公司为1#厂房产权单位和室内工程建设单位，公司目前处于厂房装修阶段，还未正式营业。公司实际负责人兼经理冯某全权负责施工管理。

2.因大（上海）企业服务有限公司西安分公司（以下简称：因大西安分公司），为因大（上海）企业服务有限公司下属公司，成立于2018年12月21日，负责人赵某龙，注册地址：陕西省西咸新区空港新城昭容南街8号中南高科西安临空产业港3号楼2单元101，企业类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码为：91610132MA6WAULFXC，经营范围包括一般项目：企业管理；物业管理；家政服务；停车场服务等。该公司为空港普汇中金科创园（已交付部分）物业管理单位，李某徽为项目物业经理。

（二）有关人员情况

罗某中，男，35岁，主要从事管道安装，无固定工作单位，是发生本次事故的厂房镀锌金属管道安装工程承包人。2024年6月8日被唐都医院确诊为急性髓系白血病，目前在医院救治中。

（三）园区概况及1#厂房交付情况

空港普汇中金科创园位于西咸新区空港新城咸平大街以北、广德路以西区域。该项目建设单位为西安汇富景泰产业发展有限公司，占地面积约161亩，于2021年开工，共开发建设28栋框架结构厂房，分为五个流水建设。截至2024年7月，一流水、二流水（含1#-2#厂房、5#-8#厂房）、三流水共计18栋厂房已经完成竣工验收和交付。按照有关约定，园区交付部分由因大西安分公司负责管理。

其中，发生事故的1#厂房位于园区西北角区域，共3层高约16.3米，建筑面积约4000㎡，分为东西两个单元。2023年9月25日，该厂房西单元被出售（预售）给陕西桐旭桦实业有限公司。2024年4月24日，园区建设单位与物业单位完成移交流程。4月30日，该厂房取得竣工验收报告。7月12日，该厂房西单元正式交付陕西桐旭桦实业有限公司使用，物业单位与该公司签订了《企业入园告知书》《安全管理工作责任书》《物业服务协议书》等文件，明确了双方有关权利和义务。

（四）事故前1#厂房施工情况

按照物业单位有关装修规定，厂房“简易工程”产权单位可自装或委托施工单位进行，提交简易装修申请表后由物业项目层面进行审批；“特殊工程”还需报备施工单位资质、方案等，由物业项目逐级上报至因大（上海）公司总部审批。因该厂房交付延期，2024年6月6日，陕西桐旭桦实业有限公司提前提出《业户装修申请表》，计划次月开工，装修面积约2000㎡，装修内容包含水电、贴砖、吊顶等。收到该申请后，因大西安分公司要求陕西桐旭桦实业有限公司签订了《装修承诺书》《装修工程设计备案告知书》等，并随后对其进行了进场前交底，发放了《施工许可证》（物业自制）。

6月20日左右，陕西桐旭桦实业有限公司冯某开始组织消防、钢结构、装修、水电等施工单位提前进场施工。7月15日，冯某将厂房空压机镀锌金属管道安装工程以1.75万元的费用包工包料发包给了罗某中个人。罗某中通过鱼泡网APP临聘了赵某争、赵某兴二人负责安装施工。7月22日，两人联系同村的康某到场协助施工。

截至7月26日，相关施工单位先后完成消防改造、钢结构工程（一层夹层、电梯井道导轨架）和吊顶、墙面粉刷、防水等施工并退场。剩余的三个个人班组（金属管道安装、水电安装和地砖铺设）因地面防水未凝固也暂停施工，8月6日开始复工。管道施工期间，罗某中未到过施工现场，现场实际由冯某管理。

（五）事故经过

2024年8月6日上午7时许，管道安装班组赵某兴了解到现场具备复工条件后，遂联系赵某争、康某完成剩余施工内容。上午9时许，三人到达空港普汇中金科创园1#厂房施工现场开始管道安装作业。当日上午，先后完成四段约30米管子安装施工，包括女卫生间北侧墙体一段“L”型管道安装。11时50分许，赵某争站在铝合金梯子上使用电锤工具对女卫生间南侧墙体（男卫生间隔墙）进行打孔，康某协助对管子进行套丝加工。12时许，打孔完毕后，赵某兴外出买饭，其余两人继续施工。12时25分许，赵某争先完成女卫生间隔墙穿管，将梯子向北挪移，准备爬上梯子将南、北两段穿墙管用套筒连接起来。康某配合到外边大厅帮忙拿取管钳（连接管道的工具），突然听到卫生间传出叫喊声，同时卫生间内的照明灯忽然熄灭。康某立即放下管钳跑进卫生间查看，发现梯子向西倾斜，赵某争光着上身从梯子上滑落至地面。便扶好梯子，将赵某争平放到地面纸板上进行拍打呼叫，但无反应。遂立即通知赵某兴，赵某兴随即赶回并拨打了120急救电话和110报警电话。120急救人员到场，对赵某争进行紧急抢救。约30分钟宣布抢救无效死亡，诊断死因为电击伤。

（六）技术原因分析

综合分析现场工人描述、勘查勘验、公安调查、120急救中心诊断结论和法医推断意见，调查组认为事故的技术原因为：

赵某争安全意识淡薄，未经安全培训和技术交底违规使用手持式电动工具在铝合金梯子上作业，作业前未对电动工具及连接线绝缘情况进行检查，未发现电动工具近端连接线双重绝缘破坏和铜质零、火线均裸露的安全隐患，后续作业过程身体（上半身裸露）直接或间接（通过铝合金梯子）接触连接线裸露带电体，被回路电流及瞬间短路电流击中昏迷，绝缘损坏处边缘被电流烧焦并造成跳闸，同一主电路的照明灯因跳闸同时熄灭。

（七）人员伤亡情况

死者，赵某争，男，生前系陕西铜旭桦实业有限公司厂房管道安装班组临聘工人。

（八）直接经济损伤情况

据统计，本次事故直接经济损失约为127万元（不含事故处罚）。

三、事故原因分析

（一）直接原因

调查组综合分析认为事故的直接原因为：赵某争未经培训和风险告知上岗，未及时发现借用的电动工具连接线双重绝缘破坏的安全隐患，作业过程中身体不慎直接或间接（通过铝合金梯子）接触连接线裸露带电体，因触电昏迷滑落，后经抢救无效死亡。

（二）间接原因

厂房室内装修、安装工程建设单位安全生产主体责任不落实，未建立健全相关安全生产管理制度，违规发包管道安装等分项工程，作业人员未经安全培训和考核上岗，现场临时用电混乱，安全管理严重缺失；园区物业单位针对入驻企业装修施工管理制度不健全，部分规定低于国家法律法规标准，人员发现问题的意愿和能力较差，日常巡查检查流于形式，未发现或上报相关违法违规问题。

四、对有关责任人员、责任单位的责任认定和处理决定

（一）免于责任追究人员

赵某争，男，34岁，生前系陕西铜旭桦实业有限公司厂房管道安装班组临聘工人，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）对企业有关人员的责任认定和处理决定

1.罗某中，男，35岁，陕西铜旭桦实业有限公司厂房管道安装工程承包人、管道安装班组负责人，对事故负有重要责任。责成陕西铜旭桦公司解除与罗华中工程承包协议；鉴于罗华中已被唐都医院确诊为急性白血病且仍在救护中，免于对其进行进一步责任追究。

2.冯某，男，39岁，陕西铜旭桦实业有限公司经理、实际负责人兼安全管理人员，对事故负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出行政处罚。

3.李某徽，男，36岁，因大（上海）企业服务有限公司西安分公司空港普汇中金科创园项目物业经理兼安全负责人，履行岗位安全职责不到位，对相关问题负有责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。

4.刘某龙，男，36岁，因大（上海）企业服务有限公司西安分公司空港普汇中金科创园项目工程管理岗，履行岗位安全职责不到位，对相关问题负有责任。责成因大（上海）企业服务有限公司西安分公司按照内部相关规定对其作出处理。

5.赵某龙，男，33岁，因大（上海）企业服务有限公司西安分公司负责人，对相关问题负有领导责任。责成因大（上海）企业服务有限公司按照管理权限和内部有关规定对其作出处理。

（三）对有关单位的责任认定和处理决定

1.陕西桐旭桦实业有限公司，对事故发生负有主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部第14号）相关规定对其作出行政处罚。

2.因大（上海）企业服务有限公司西安分公司，对相关违法违规问题负有责任，由新区应急管理部门依据《安全生产法》有关规定对其作出行政处罚；新区住建局按照有关行业管理规定对其作出相应处理。

3.空港新城临空经济产业园发展中心，对相关问题负有责任，责成临空经济产业园发展中心向空港新城管委会作出深刻检查。

（四）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

五、事故整改和防范措施

（一）严格依法依规，把企业安全生产主体责任落到实处。事故相关企业要深刻吸取教训，认真组织警示教育，加强安全生产和建筑领域法律法规学习，切实增强安全生产红线底线意识。要将安全第一原则贯彻到施工、运营全过程，做到生产必须安全，不安全不得生产。陕西桐旭桦实业有限公司，要建立企业安全生产责任制和施工管理、隐患排查、教育培训等安全规章制度。要加强厂房装饰装修和建筑安装施工安全管理，选择具备相关资质和专业能力的单位及人员施工，并签订施工合同和安全管理协议，明确双方安全职责。要对现场进行统一管理，监督各单位制订施工方案，配备专职安全管理人员，加强人员教育培训和现场隐患排查治理，特别是要严格动火作业、高处作业和临时用电安全管理，严格审批和监护。因大（上海）企业服务有限公司，要指导西安公司依法依规完善公司及园区装饰装修、建筑安装安全管理制度，明确不得将各类工程发包给不具备安全生产条件的个人施工。要严把施工申请审批关，根据风险等级和资质要求进行分级分类管理，确保发放“施工许可证”前工程施工合同、方案、培训和安全管理人员等均到位。要加强进出管理，严格进场人员身份核查。加强对园区入驻企业日常安全巡查检查，突出装修阶段巡查检查，发现问题及时督促整改，对整改不力的要及时上报新城有关监管部门处理。

（二）深刻吸取教训，加强企业小型建设工程全链条管理。空港新城管委会及有关部门（单位），要认真吸取近年来发生在园区厂房内的两起同类事故教训，认真总结事故教训和深层次问题原因，抓紧采取有力措施补齐短板和漏洞。要建立健全园区各环节“全链条”安全监管机制，完善园区入驻企业和招商引资企业厂房、办公生活用房等建筑物竣工交付至投产运营阶段的安全监管责任，明确相关部门在装饰装修、改造、特种设备安装、生产设备安装、设备调试、试运营等各环节具体安全职责。要加强对有关部门和单位安全生产考核问责力度，层层压实责任。要按照新区安委会印发的《西咸新区部门安全生产职责清单》第四章“园区安全生产责任”要求压实园区主管责任，加强对园区管理机构人员的安全生产业务培训，将其纳入新城统一培训计划。要结合实际指导各园区管理机构完善安全生产管理制度和安全生产职责清单，督促其照单履职尽责。要监督新城建设行政主管部门转变观念、强化担当，将产业园区内企业和招商引资企业小型工程纳入日常管理范畴，明确责任科室和人员。

（三）把行业责任落实落细，积极担当杜绝监管盲区。新区相关行业部门要切实增强担当意识，按照“管行业必须管安全”的总原则和上述规定要求，将限额以下的建筑安装、装饰装修等小型工程建设纳入监管范畴，要明确责任部室和责任人员。要按照新区社会事务事权划分意见加强对新城（园办）和镇街相关工作的督促指导，抓住建设单位这个关键主体，督促新城（园办）建设主管部门抓好辖区内小型工程施工阶段安全监管。要加强各园区物业管理单位安全培训，督促物业单位认真履职，做好施工资料审核和隐患排查上报等工作，切实杜绝监管盲区，坚决遏制同类事故反复发生。