2024年8月9日15时10分许，位于西咸新区丝路经济带能源金融贸易区陕西铁路物流集团西咸综合调度中心项目，1名工人在对B区负3层到负2层车库坡道空腔段预留洞口的钢筋和模板进行破拆作业过程中，不慎将工具掉入洞内，在进入洞内捡拾工具时窒息昏迷，现场人员救援处置不当，造成1人死亡，2人受伤（2人分别留院观察24小时、48小时后无碍出院）。
事故发生后，新区党工委管委会高度重视，按照新区党工委管委会领导指示要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《陕西省安全生产条例》等相关规定，新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，新区住建局、公安西咸分局、工会和能源金融贸易区管理办公室（以下简称：能源办）等单位共同组成的西咸新区丝路经济带能源金融贸易区陕西铁路物流集团西咸综合调度中心项目“8·9”一般事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参与。同时，聘请建筑施工领域安全生产专家参与现场勘查和技术分析。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员，查明了事故发生经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改建议。
一、事故性质认定
经调查认定，这是一起因相关作业人员安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，相关单位隐患排查治理、安全培训教育、现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）有关单位情况
1.陕西省铁路物流集团运营管理有限公司（以下简称：陕铁物流公司），成立于2021年6月10日，注册地址位于陕西省西咸新区沣东新城能源金融贸易区青创园3号楼3层，法定代表人蒋某，经济类型为有限责任公司，统一社会信用代码为：91611100MAB2P1RG0M。经营范围：房地产开发经营、房地产经纪、住房租赁、企业管理、酒店管理、物业管理等。该公司于2022年4月8日取得由陕西省住房和城乡建设厅核发的《房地产开发企业资质证书》（证书编号：陕建房〔2022〕090号，有效期至2025年4月7日），具有房地产开发二级资质。为该项目的建设单位。
2.金地（集团）股份有限公司（以下简称：金地集团公司），成立于1988年1月20日，注册地址位于深圳市福田区福田街道岗厦社区深南大道2007号金地中心32层，法定代表人徐某俊，经济类型为上市股份有限公司，统一社会信用代码为：914403001921816342。经营范围：房地产开发、商用地产及产业园镇开发运营、房地产金融、智慧服务、体育产业运营、家装产业、代建产业、教育产业等。该公司于1998年1月31日起从事房地产开发经营业务。2024年6月24日取得由国家住房和城乡建设部换发的《房地产开发企业资质证书》（证书编号：建开企[2002]326号，有效期至2026年12月31日），具有房地产开发壹级资质。2022年2月16日，该公司与陕铁物流公司签订《西咸调度中心项目委托管理服务合同》，为陕西铁路物流集团西咸综合调度中心项目代建单位，受陕铁物流公司委托履行项目有关建设管理职能，并成立项目部，任命梅某蕾为该项目总经理。
3.陕西建工第五建设集团有限公司（以下简称：陕建五公司），成立于1984年9月4日，法定代表人李某阳，注册地址：陕西省西安市浐灞区金花北路4333号，经济类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码为：91610000220522759E。经营范围：土木工程、建筑工程、园林绿化工程、装饰装修工程、市政公用工程等。该公司于2023年12月22日取得由国家住房和城乡建设部换发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D161083554，有效期至2028年12月22日），具备建筑工程施工总承包特级资质。2022年12月5日取得由陕西省住建厅换发的《安全生产许可证》（证书编号：（陕）JZ安许证字〔2005〕000028，有效期至2025年12月5日）。2023年5月，该公司与陕铁物流公司签订了《陕西铁路物流集团西咸综合调度中心项目施工总承包合同》，约定该公司为项目施工总承包单位。陕建五公司指定第一分公司来实施，并成立项目部，任命刘某为项目经理。2023年6月9日项目经理变更为孙某飞。
4.陕西凤天建筑劳务工程有限公司（以下简称：陕西凤天公司），成立于2009年3月12日，法定代表人郭某卫，注册地址：陕西省西安市长安区神舟四路航创国际广场A座15楼，经济类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为：916100006847828662。经营范围：建筑劳务施工。该公司于2016年3月16日取得由西安市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D361026584，有效期至2024年12月31日），具有模板脚手架专业承包资质和建筑施工劳务资质（不分等级）。于2024年3月15日取陕西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》，（证书编号：（陕）JZ安许证字〔2024〕0107369，有效期至2027年3月15日）。2024年6月14日，该公司与陕建五公司签订了《陕西铁路物流西咸综合调度中心主体劳务合同》，约定该公司为主体劳务施工单位，该公司任命朱某君为项目负责人。
5.陕西建安工程监理有限公司（以下简称：建安监理公司），成立于2002年3月20日，法定代表人刘某龙，注册地址：陕西省西安市碑林区和平路东十一道巷6号，统一社会信用代码：916100007353700456。经营范围：工程管理服务、工程技术服务、建设工程监理、建设工程质量检测等。该公司于2019年11月5日取得由陕西省住房和城乡建设厅换发的《工程监理资质证书》（证书编号：E2610050327，有效期至2024年12月31），具有房屋建筑工程专业甲级资质。2022年10月27日，该公司同陕铁物流公司签订了《陕西铁路物流集团西咸综合调度中心建设工程监理合同》，并成立了监理公司项目部，任命黄某玲为项目总监理工程师。2023年3月28日项目总监变更为雷某强。
（二）项目有关情况
陕西铁路物流集团西咸综合调度中心项目位于西咸新区丝路经济带能源金融贸易区金融四路以东、丰产路以南、丰宁路以北、贸易路以西。由陕铁物流公司投资建设，项目占地约21.24亩，总投资约8.14亿元，由金地集团公司代建并履行项目建设管理职能。该项目建设手续齐全，于2023年4月开工建设。该项目工程分为A、B、C、D四个区域，其中A区为地下3层车库；B区为地下3层车库，地上21层（塔一）；C区为地下3层车库，地上5层；D区为地下3层车库，地上15层（塔二）。总建筑面积83951.75㎡，其中地上建筑面积56638.00㎡，地下建筑面积27313.75㎡。事故发生时，该项目处于主体施工阶段。其中，事发地点位于B区，B区地下部分已经施工完成，地上一层正在施工。
（三）事故经过
2024年8月9日14时许，陕西凤天公司木工组长陈某波安排黄某泉、刘某明和谭某国对B区负3层至负2层车库坡道空腔段预留洞口的钢筋和模板进行破拆。
14时30分许，陈某波在现场指挥、协调。黄某泉用手持切割机对预留洞口上下两层钢筋沿中间部位进行切割。钢筋切断后，刘某明和谭某国借助钢管将切断的钢筋折向洞口四周。
15时10分许，黄某泉用手持切割机沿预留洞口周边开始切割木质模板。因木质模板下面垫的方木较厚，切割机无法彻底切透，故刘某明用随身携带的榔头将已经切割的模板往下砸，不慎将榔头随同模板一起掉入洞内。于是刘某明在未佩戴任何防护措施的情况下进入洞内，在弯腰捡拾榔头时，晕倒在洞底。在洞口附近的谭某国和黄某泉发现异常后，对着刘某明大声呼喊，见其没有应答。随即谭某国在未佩戴任何防护措施的情况下进入洞内施救，也晕倒在洞内。陈某波见状，便大声呼救。黄某泉见状后，憋着一口气进入洞内，抓住刘某明的胳膊，后将自己的头露在洞口外，用力将刘某明往上拉，陈某波在洞口上方协助将刘某明拉出洞外，抬至坡道上方通风处，立即给刘某明做心肺复苏。
在C区作业的杨某富、付某听到呼救后先后赶到事发现场。杨某富到达现场后，随即下去营救谭某国未果，也晕倒在洞内。付某到达现场后，看到谭某国和杨某富都晕倒在洞内，随后憋着一口气下到洞内和洞口其他工友合力救出了谭某国，并将谭某国抬至坡道上方通风处，并对其进行心肺复苏。
听到呼救的工友和接到报告的总包单位项目部经理孙某飞、陕西凤天公司项目负责人朱某君、建安监理公司有关人员陆续赶到现场。组织并安排人员用通风设备向洞内进行通风后，孙某飞下到洞内踩着洞里的钢管架，将头露在外面拽着杨某富的胳膊往上拉，朱某君协助孙某飞一起将杨某富拉出洞外。随后同现场工人一起将杨某富抬到坡道上方的通风处，并对杨某富进行心肺复苏。15时36分许，120到达现场后，医务人员立即对3名伤者进行救治。随后被送往咸阳市第一人民医院进行进一步救治。
（四）技术原因分析
1.涉事有限空间通过预留洞口与外界连通；混凝土浇筑完成后至事发前一直处于密闭状态，导致空间内空气不流通；作业人员在进入有限空间时又未使用通风设备对涉事有限空间进行通风换气。
2.项目所处区域8月上旬天气为高温高湿环境。且涉事有限空间内部地面潮湿有积水（砼养护时通过预留洞口模板缝隙流入）、竹胶模板、钢管、扣件、木方等施工设施材料；竹胶模板、木方等材料内的木纤维含有蛋白质、淀粉、油类、纤维素等，在高温高湿环境下易发生霉变，产生微生物，微生物呼吸作用消耗氧气，释放二氧化碳；竹胶模板在产品生产过程采用了大量粘结胶料，模板使用过程中会释放微量的苯、甲苯、二甲苯、甲醛等。
3.作业人员安全意识淡薄，缺乏有限空间安全常识和风险辨识能力，在未按有限空间作业规定进行申报、通风、检测、未采取必要防护措施的情况下，擅自进入有限空间捡拾工具，导致窒息。在人员窒息昏迷后，其他人员盲目救援，导致次生伤亡后果扩大。
（五）人员伤亡情况
1.死者：杨某富，男，54岁，生前系陕西凤天公司木工。
2.伤者：刘某明，男，54岁，系陕西凤天公司木工。
3.伤者：谭某国，男，50岁，系陕西凤天公司木工。
（六）直接经济损失情况
据统计，本次事故直接经济损失约为131万元（不含事故处罚）。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
作业人员刘某明安全意识淡薄，在未按照有限空间作业规定进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下，擅自进入有限空间捡拾工具，导致窒息。在其窒息昏迷后，其他人员盲目救援，导致伤亡后果扩大，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.项目劳务单位、总包单位安全生产主体责任落实不到位，施工现场管理不到位，有限空间辨识不到位、不全面，有限空间现场安全警示标识缺失，安全教育培训流于形式，未按规定开展安全技术交底和现场风险辨识，隐患排查整治不全面、不到位，尤其是作业人员对有限空间作业安全知识不清楚、不掌握。
2.项目监理、代建单位履行安全管理职责不到位，日常安全巡查检查不到位，督促项目有关单位事故隐患整改不力。尤其是对人员培训弄虚作假、有限空间辨识不全等问题失察漏管。
四、有关责任人员、责任单位的责任认定和处理决定
（一）免于责任追究人员
1.杨某富，男，陕西凤天建筑劳务工程有限公司木工，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.谭某国，男，陕西凤天建筑劳务工程有限公司木工，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中受伤，建议免于责任追究。
（二）对有关人员的责任认定和处理决定
1.刘某明，男，陕西凤天建筑劳务工程有限公司木工，对事故发生负有直接责任。责成陕西凤天建筑劳务工程有限公司对其予以辞退。
2.郭某卫，男，陕西凤天建筑劳务工程有限公司法人、总经理，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
3.朱某君，男，陕西凤天建筑劳务工程有限公司项目负责人，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
4.刘某宏，男，陕西凤天建筑劳务工程有限公司项目安全员，对事故发生负有一定责任，责成陕西凤天建筑劳务工程有限公司对其作出严肃处理，并将处理结果报西咸新区应急管理局。
5.孙某飞，男，陕西建工第五建设集团有限公司第一分公司项目经理，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
6.任某勇，男，陕西建工第五建设集团有限公司第一分公司项目安全总监，对事故发生负有一定责任，由新区应急管理局按照《安全生产法》相关规定，对其作出相应的行政处罚。
7.吕某乾，男，陕西建工第五建设集团有限公司第一分公司项目安全员，对事故发生负有一定责任，责成陕西建工第五建设集团有限公司第一分公司对其作出严肃处理，并将处理结果上报西咸新区应急管理局。
8.雷某强，男，陕西建安工程监理有限公司项目总监，对事故发生负有重要责任。由新区应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出相应的行政处罚。
9.曹某荣，男，陕西建安工程监理有限公司项目安全监理，对事故发生负有一定责任。责成陕西建安工程监理有限公司对其进行严肃处理，并将处理结果上报西咸新区应急管理局。
10.梅某蕾，男，金地（集团）股份有限公司项目总经理，对相关问题负有一定管理责任。责成金地（集团）股份有限公司对其进行严肃处理，并将处理结果报新区应急管理局。
（三）对有关单位的责任认定和处理决定
1.陕西凤天建筑劳务工程有限公司对事故发生负有主要责任。由新区应急管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）相关规定对其作出相应行政处罚。
2.陕西建工第五建设集团有限公司第一分公司，对相关违法违规问题负有责任，由新区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出相应行政处罚。
3.陕西建安工程监理有限公司，对相关违法违规问题负有责任，由新区应急管理局依据《安全生产法》有关规定，对其作出相应行政处罚。
4.金地（集团）股份有限公司，履行代建管理职责不到位，由陕西省铁路物流集团运营管理有限公司按照合同约定对其进行处理，并将处理结果报新区应急管理局。
（四）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
五、事故整改和防范措施建议
1.陕西凤天公司，要深刻吸取事故教训，进一步完善公司安全生产管理制度，制定有限空间作业安全管理制度，编制有限空间应急救援预案并组织员工进行学习和演练；按规定配备有限空间作业通风、检测、应急设备设施和作业人员防护用品，并对作业人员进行培训，确保作业人员熟练使用，规范佩戴；按照要求增加安全管理人员，并督促其严格履职；严格落实入场人员三级教育培训，严格培训学时和培训内容，并经考核合格方可上岗；进一步强化隐患排查治理和安全警示教育，督促员工严格按照规章制度进行作业，坚决杜绝“三违”现象的发生；加强对公司各项目的安全管理，督促项目负责人、班组长等认真履行安全生产职责，突出高处作业、有限空间作业等重点环节的风险辨识和隐患排查治理，切实做好安全生产各项工作，确保作业安全。
2.陕建五公司第一分公司，要深刻汲取事故教训，进一步完善有限空间安全管理制度和应急救援预案；组织开展事故警示教育，扎实开展有限间辨识、安全教育培训、应急演练等有限空间专项整治活动；进一步加强对分包单位日常安全管理，严格人员教育培训，确保人员考核合格方可上岗。进一步加强安全巡查检查和危险作业现场监督管理，及时整治各类安全隐患和违章作业行为，确保生产安全。
3.建安监理公司，要深刻汲取事故教训，督促监理公司项目部认真履行监理单位日常安全管理职责，严格施工方案安全技术措施审查，强化员工教育培训抽查检查，有效杜绝教育培训弄虚作假。突出高处作业、有限空间作业等危险作业，加强现场安全巡查检查，杜绝人员违章作业，及时消除各项隐患，确保项目生产安全。
4.金地集团公司，作为项目代建单位，要认真督促施工总承包单位和监理单位严格落实安全生产主体责任，强化督查考核，加大对重点部位和高处作业、有限空间作业等环节抽查检查力度，对发现的违章作业和有关单位责任不落实等突出问题要按有关制度严肃处理，确保项目生产安全。
陕公网安备 61019602000052号