沣东新城万纬物流园西安顺丰沣东中转场改扩建项目连廊工程“3·25”一般起重伤害事故调查报告

2025年3月25日上午9时19分许,位于沣东新城万纬物流园西安顺丰沣东中转场改扩建项目连廊工程施工现场,中海城(北京)建设有限公司在进行起重吊装作业时,钢丝绳发生断裂,起吊的钢结构桁架掉落砸中下方自行剪叉式高空作业平台,导致两名工人高处坠落,造成1死1伤。

事故发生后,按照新区党工委管委会领导指示,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,新区管委会成立了由新区应急管理局牵头,城管交通局、住建局、公安西咸分局、工会和沣东新城管委会等单位组成的沣东新城“3·25”一般起重伤害事故调查组(以下简称:调查组),并邀请新区纪检监察工委机关派员参与,聘请专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调取监控、检验检测、技术分析、询问有关单位和人员,查明了事故经过、原因及经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施。

一、事故性质认定

经调查认定,这是一起因建设单位日常安全监督和问题整改不力,施工单位现场安全管理不到位,在无专业司索和起重指挥、未经专项施工方案设计计算、吊索具保护措施缺失情况下盲目组织危险性较大的起重吊装工程而导致的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

(一)有关单位情况

1.陕西万仓沣裕供应链有限公司(以下简称:陕西万仓公司),曾用名陕西青田实业有限公司,成立于2013年8月14日,注册地址为西安市未央区丰产一路以北,建章四路以东,法定代表人李某,企业类型为其他有限责任公司,统一社会信用代码:916100000745339696。经营范围厂房经营、管理、租赁等,该公司为万纬物流园的产权单位。2018年6月、2025年2月陕西万仓公司先后将1号库、2号库出租给西安顺丰速运有限公司。其中,1号库租期至2026年12月,2号库租期至2030年3月。经查,物流园建成投用后,陕西万仓公司除法定代表人和财务外,未再设置其他岗位并实体运行。通过签订《物业管理服务协议》将园区日常管理和装修改造等事项全权委托其兄弟公司珠海市万维纵横物业服务有限公司陕西分公司负责。

2.西安顺丰速运有限公司(以下简称:西安顺丰公司),成立于2006年11月2日,注册地为西安市经济技术开发区未央路以西、凤城7路以北荣华国际商务中心项目2号楼18层,法定代表人胡某林,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码为:91610132766990300F。经营范围包括航空、陆路货物运输和快递业务等。该公司于2020年9月21日取得由陕西省邮政管理局核发的《快递业务经营许可证》(证书编号:陕邮2010058B,有限期至2025年9月20日)。2025年1月,该公司同中海城(北京)建设有限公司签订《西安沣东中转场改扩建项目连廊工程施工合同》,为项目建设单位(发包人),任命叶某国为发包人代表(项目负责人)。

3.中海城(北京)建设有限公司(以下简称:中海城建设公司),成立于2019年8月21日,注册地为北京市门头沟区三家店东街51号二层539,法定代表人为孙某,企业类型为有限责任公司(自然人独资),统一社会信用代码为:91110109MA01M6YA24。经营范围包括施工总承包、专业承包等。该公司于2023年2月9日取得由北京市住建委核发的《安全生产许可证》(证书编号:(京)JZ安许证字〔2023〕020951,有限期至2026年2月8日),许可范围为建筑施工。2024年10月9日取得由北京市住建委核发的《建筑业企业资质证书》(证书编号:D211498499,有效期至2029年10月8日),具有钢架构工程专业承包二级、施工总承包二级等资质。该公司为项目施工单位,任命尚某文为项目经理。

4.珠海市万维纵横物业服务有限公司陕西分公司(以下简称:万维物业陕西公司),成立于2018年7月12日,注册地为陕西省咸阳市秦都区马庄镇天马大道万纬西安空港物流园倒班楼2楼,负责人王某,企业类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:91610402MA6XTNP163。经营范围包括:仓储服务、物业服务、物业管理等。受陕西万仓公司委托,全面负责万纬物流园的日常管理,任命郭州峰为物业经理。

(二)有关机械设备情况

1.陕D•C1081中联重科25t汽车起重机(以下简称:25t汽车起重机),车辆所有人为宁某航,出厂合格证、保险齐全,检验有效期至2026年3月。配备的驾驶员冯某恒具备相应驾驶资格证书、特种设备安全管理和作业人员证,均在有效期内。3月15日,中海城建设公司项目经理尚某文口头租赁了宁某航25t汽车起重机,事故发生前该起重机已进场开展多次吊装作业。

2.陕D•D1605徐工80t汽车起重机(以下简称:80t汽车起重机),车辆所有人为张某,出厂合格证、保险齐全,检验有效期至2025年5月。配备的驾驶员王某具备相应驾驶资格证书、特种设备安全管理和作业人员证,均在有效期内。2025年3月24日,尚某文通过宁某航联系并租赁到该起重机,并约定次日两辆汽车起重机一同进场进行起重吊装作业。

3.自行剪叉式高空作业平台(以下简称:高空作业平台)共两辆(规格型号相同),出厂合格证、说明书和保险均齐全。其中在涉事平台出厂合格证编号:JPHD16024,最后检测日期为2023年2月。为中海城建设公司租赁设备(出租方不配操作人员),由中海城建设公司自行操作使用和管理。

(三)工程概况和违法违规建设情况

西安顺丰沣东中转场改扩建项目连廊工程(以下简称:连廊工程)含税合同额106.7万元,主体工程为新建长约45米、宽约6.3米、净高约5米的钢结构连廊(含混凝土基础和4根9米高钢结构立柱),以及新建混凝土月台工程,包含土方施工、钢筋混凝土基础、连廊的安装、连廊楼板混凝土楼面施工,机电安装施工等。主要用于1号库、2号库的连接运输。

经查,该工程于2月15日开工。事故发生前,已完成基坑开挖、钢筋混凝土基础、钢立柱安装、连廊桁架的焊接拼装等,正在进行连廊桁架的吊装安装。该工程未按照《承租人改建协议书》要求向有关部门报备审核,未按规定办理建设工程规划许可证、施工许可证。在相关部门下达限期整改指令单后,要求暂时停工配合调查期间,仍然断续违规组织施工,直至事故发生。

(四)事故发生经过

3月25日上午,尚某文按照原计划组织连廊工程钢结构桁架(以下简称:钢桁架)的吊装、安装施工。工法为:采取“双机抬吊、四点绑扎”法将桁架起吊至安装高度并保持稳定,工人通过高空作业平台,用螺栓将桁架固定在四根钢立柱上。

7时30分许,两辆汽车起重机进场。

8时46分,钢桁架起重吊装前各项准备工作基本就绪。

8点50分许,穆某带领陈某虎、张某理、张某勤、焦某迎等6名工人完成了正式吊装前两辆汽车起重机四根吊索具的绑扎工作。使用的吊索具为25t汽车起重机随车备用的四根直径约20mm、长9米的钢丝绳。绑扎方式为:钢丝绳直接绕过桁架上端横向H型钢,使用弓型卸扣穿过钢丝绳编结环与钢丝绳连接。

8时55分许,穆某指挥两辆汽车起重机同步试吊,高度约2米。起吊后将钢桁架由南北方向转体至东西方向。

9时1分许,两辆汽车起重机继续起吊将钢桁架调至安装高度(距地净高约5米),并保持稳定。随后,尚某文安排陈某虎、张某理为东侧作业组,穆某、张某勤、焦某迎为西侧作业组,分乘东西两侧基坑内的高空作业平台,上升至桁架安装位置。

9时19分05秒,在桁架东北侧的80t汽车起重机吊钩上悬挂的吊具钢丝绳突然断裂并剧烈抖动,桁架东侧端坠落并砸中东侧高空作业平台向南延伸一端。

9时19分06秒,在桁架西南侧的25t汽车起重机吊钩上悬挂的吊具钢丝绳也发生断裂,桁架西侧端头坠落至地面。与此同时,东侧被砸中的高空作业平台延伸端断裂,致使在作业平台上进行高空作业的陈某虎、张某理连同断裂的延伸平台一同坠落,其中陈某虎坠落至东侧基坑西边,坠落高度约8米。张某理坠落至基坑内南端沟槽位置,坠落高度约9.5米。尚某文立即拨打了120急救电话,后陈某虎经抢救无效死亡,张某理受伤。

(五)技术原因分析

1.钢丝绳吊索具性能情况分析

(1)双机抬吊钢桁架时,两台汽车起重机载荷分配见下图。经论证计算可知:25t汽车起重机分配载荷S1约为67.44kN(约6.7t);80t汽车起重机分配载荷S2约为104.08kN(约10.4t)。

(2)参照规范标准用常规法推断,直径约20mm钢丝绳理论破断拉力应为209kN。可判断出钢丝绳钢丝绳的理论允许拉力S=209/8=26.125kN(钢丝绳的安全系数K,用于捆绑,K=8~10,此处安全系数K取8)。

(3)调查组委托陕西省建筑工程质量检测中心有限公司对4根事故钢丝绳进行检验,从出具的《检验报告》(陕建建委材字〔2025〕第0301-01-00306号)可知:25t汽车起重机使用的两根钢丝绳:样品A最小破断拉力214.64kN,样品B最小破断拉力225.78kN。80t汽车起重机使用的两根钢丝绳:样品C最小破断拉力217.76kN,样品D最小破断拉力206.24kN。

25t汽车起重机钢丝绳的实际允许拉力:

SA=214.64/8 =26.83kN;SB=225.78/8 =28.22kN;

80t汽车起重机钢丝绳的实际允许拉力:

SC=217.76/8 =27.22kN;SD=206.24/8 =25.78kN

(安全系数K=8~10,此处安全系数K取8)。

(4)双机抬吊时,4根钢丝绳长度9m,除去绑扎部分(25t起重机约0.5m,25t起重机约0.4m),实际受力见下方图示分析。

25t汽车起重机分配载荷67.44kN(6.74t),吊索要求内力

F1=(S1/sin79.60)/2=34.28kN

通过对比可知F1>SB>SAS

80t汽车起重机分配载荷104.08kN(10.4t),吊索要求内力

F2=(S2/sin72.20)/2=54.71kN

通过对比可知F2SCS>SD

从分析情况来看,钢丝绳的允许拉力小于吊索要求内力。按照“吊索内力≤允许拉力=破断拉力/安全系数”的一般规定判断,现场选用型号的吊索钢丝绳直径偏小,无法保证规范要求的安全系数(安全系数K取8~10)。

2.汽车起重机性能情况分析

通过计算分析可知两台汽车起重机实际起重量均未超过额定起重量的80%,且断裂部位为起重机大钩以下钢丝绳部分,且起重机未倾覆,可排除起重机超过额定起重量可能。同时,经查阅监控视频、有关机械合格证、检验报告和人员问询,可排除起重机故障和操作失误可能。但两台起重机最大额定起重量相差超3倍(80t>25t×3),选型不满足双机抬吊的起吊设备应为同类型或性能相近的要求。

(六)人员伤亡情况

1.死者陈某虎,男,37岁,生前系中海城(北京)建设有限公司临聘工人。

2.伤者张某理,男,57岁,系中海城(北京)建设有限公司临聘工人。

(七)直接经济损伤情况

据统计,本次事故直接经济损失约230万元(不含处罚)。

三、事故原因分析

(一)直接原因

从现场勘查情况综合分析来看,四根钢丝绳均是从绑扎点钢桁架棱角摩擦切割处断裂的,断裂位置基本相同,岔口齐整,钢丝无径缩变形,钢桁架上有明显切割痕迹,且钢桁架起吊后约18分钟才发生断裂等情况分析可知造成事故的直接原因为:钢桁架吊装过程中绑扎钢丝绳与钢桁架上弦H型钢之间防护措施缺失,且起吊后钢桁架因调整安装位置等因素处于晃动状态,导致钢丝绳被钢桁架上弦棱角持续性摩擦切割,钢丝绳外侧受到径向剪切力,钢丝绳外层钢丝被持续破坏断裂,其余钢丝超过可承受荷载范围发生断裂,造成钢桁架坠落,砸中自行走剪叉式高空作业平台。平台延伸端受到巨大冲击力断裂坠落。

由于东边80t汽车起重机分配的荷载大于西边25t汽车起重机分配的荷载,所以东边两根钢丝绳承受的拉力大于西边两根钢丝绳所承受拉力,破坏速度更快,先行断裂。从监控视频中看到,钢桁架就位安装过程中,东边钢丝绳先发生断裂,随后导致西边钢丝绳受力加剧随即断裂,与钢丝绳受力分析结论相吻合。

(二)间接原因

项目施工单位未按规定配备项目管理人员和司索、起重指挥人员,未按规定制定专项施工方案并进行设计计算,未建立并落实吊装危险作业审批制度。盲目组织危险性较大起重吊装分部分项工程,且作业过程风险辨识不足,未对钢丝绳吊索具采取安全保护措施,钢丝绳吊索具和起重机选型不符合规范要求。项目建设单位违法违规组织工程建设,未落实有关部门整改要求,未及时发现并纠正项目建设过程中存在的重大安全隐患。园区物业单位针对入驻企业工程建设管理制度不健全,隐患排查整治不力。

四、对有关责任单位、人员的责任认定和处理决定

(一)免予责任追究人员(2人)

(1)陈某虎,男,生前系中海城(北京)建设有限公司(以下简称:中海城建设公司)临聘工人,对事故发生负有一定责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。

(2)张某理,男,系中海城建设公司临聘工人,对事故发生负有一定责任,鉴于其已在事故中受伤,建议免予责任追究。

(二)移送司法机关人员(1人)

(3)尚某文,男,中海城建设公司连廊工程项目经理,对事故发生负有重要责任,涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款,建议移交公安西咸分局进一步立案侦查。

(三)给予行政处罚人员(3人)

(4)朱某楠,男,中海城建设公司总经理,对事故发生负有重要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚。

(5)宋某峰,男,西安顺丰速运有限公司(以下简称:西安顺丰公司)沣东转运中心负责人兼公司安全管理人员。对事故发生负有重要责任,由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚。

(6)郭某锋,男,珠海市万维纵横物业服务有限公司陕西分公司(以下简称:万维物业陕西公司)物业经理,对事故发生负有一定责任,由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定,对其作出相应行政处罚。

(四)由企业自行处理人员(2人)

(7)穆某,男,中海城建设公司连廊工程项目临聘班组长,对事故发生负有直接管理责任,责令中海城建设公司对其予以辞退。

(8)叶某国,男,丰泰产业园公司装修高级工程师兼西安顺丰公司发包人代表(项目负责人),对事故发生负有重要责任,由西安顺丰公司按照有关合同约定进一步做出处理。

(五)有关企业

1.中海城建设公司对事故发生负主要责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部令第14号)相关规定对其作出行政处罚;由新区住建局按照有关行业规定对其作出相应处理。

2.西安顺丰公司对项目安全管理混乱、部门监管要求不落实、安全巡查检查不到位、违规建设这些问题负有责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》有关规定对其作出相应行政处罚。

3.万维物业陕西公司对入园企业日常管理不严、安全巡查检查不到位、未及时上报现场擅自施工行为这些问题负有责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》有关规定对其作出相应行政处罚。

(六)对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

五、事故整改和防范措施

(一)强化法治意识,依法依规落实企业安全生产主体责任。事故相关企业要深刻吸取教训,认真组织警示教育和事故复盘分析,深入学习安全生产和建筑法律法规,增强红线意识。中海城建设公司,要加大安全投入,依法配备具备资格的项目经理、安全管理人员和特种作业人员,加强危大工程和危险作业安全管理,健全相关规章制度,通过邀请建筑专家参与方案制定和现场监督等方式补齐技术短板。强化项目管理人员队伍建设,提高发现问题隐患能力。监督各项目完善专项施工方案,严格吊装、高空作业安全管理,落实审批和监护。西安顺丰公司,主要领导和分管领导亲自抓好公司各项安全生产,定期听取汇报、带队检查,督促问题整改。要严格依法办理工程规划、建设手续。要强化项目管理团队管理,建立公司和项目两级全员安全生产责任制,并加强奖惩考核。要依法与施工单位签订安全生产协议,加强监督奖惩力度。万纬物业陕西公司,要完善园区安全基础设施,同入园企业签订安全生产协议书。要聚焦场内交通、装卸、工程建设和检维修等领域,建立健全场内日常安全管理制度,加强人员培训和安全巡查,对整改不力的及时上报有关监管部门查处。

(二)深刻吸取教训,加强物流和建筑领域全链条安全监管。沣东新城管委会及有关部门(单位),要深刻吸取近年来辖区物流园各类事故教训,认真组织学习《陕西省西咸新区仓储物流场所全链条安全生产责任规定(试行)》《西咸新区限额以下小型工程施工安全管理办法(试行)》,抓紧出台新城细则。在新城安全责任制修订前,督促按照现有规定抓好仓储物流领域安全监管。要督促各园区管办规范问题线索核查、移交和跟进机制。督促资源规划、住建、城管部门按照职责分工对事故连廊工程违法建设问题进行处理,完善特殊情况先行处置和部门间密切配合的工作机制,加强考核问责,着力解决有关部门不主动、不担当等问题。

(三)强化部门指导协作,提高违法建设打击合力。新区相关部门依法依规做好事故连廊工程违法建设核查、认定工作。要加强对各新城(园办)规划监管业务队伍建设和人员培训,提升人员专业能力。建立复杂问题线索共享研判机制。督促各新城(园办)加快现场踏勘、人员问询等工作进度,大力提升违建问题线索核查、认定效率,确保按照《西安市违法建设认定工作规程(试行)》规定时限认定移交,并做好移交前管控工作。