5月19日7时45分许，沣东新城三桥街道阿房一路辅道府东寨村西村口，山西省邮电建设工程有限公司传输线路工队2名工人，在进入通信井敷设光缆时晕倒，后被救出送医抢救无效死亡。事故直接经济损失约350万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，西咸新区管委会成立了由新区应急管理局牵头，新区先进制造业促进局、公安局、工会和沣东新城管委会等单位组成的陕西省西咸新区管委会“5·19”一般事故调查组（以下简称：调查组），并邀请新区纪检监察工委机关派员参加，聘请相关领域专家参与现场勘查和技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、检测鉴定、技术分析、询问有关单位和人员，查明了事故经过、原因及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施。
经调查认定，沣东新城山西省邮电建设工程有限公司沣东联通光缆传输工程“5·19”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）有关单位情况
1.中国联合网络通信有限公司西安市分公司（以下简称：西安联通公司），成立于2004年12月24日，注册地为陕西省西安市高新区科技六路19号，负责人李某，企业类型为台、港、澳投资企业分支机构，统一社会信用代码为：91610000770006425H。经营范围包括：5G通信技术服务、互联网数据服务、信息系统集成服务、一二类增值电信业务、基础电信业务等。2023年12月，该公司租赁了西安沣东基础设施建设投资有限公司（以下简称：沣东建投公司）70余条通信管道用于光缆敷设。2024年6月，受中国联合网络通信有限公司陕西省分公司（以下简称：陕西联通公司）书面委托，全权负责陕西联通公司2024年度工程建设施工服务集中采购项目（标段一）推进实施，为项目实际建设单位。该公司负责工程重点环节审核和统筹协调，区县分公司负责分项工程申报和施工管理。该公司李某①担任项目经理。
2.中国联合网络通信有限公司西安市沣东分公司（以下简称：沣东联通公司），成立于2013年3月29日，注册地为陕西省西咸新区沣东新城西咸路启航时代广场501号1栋10701室，负责人马某，为西安联通公司设立的区县级分支机构，统一社会信用代码为：91610000MA6TGDBY52。经营范围包括：固话服务、5G通信技术服务、互联网数据及安全服务、通信及信息业务相关的系统集成等。主要负责沣东新城区域分项工程的申报和日常管理，为涉事分项工程建设单位。该公司张某波担任项目经理。
3.山西省邮电建设工程有限公司（以下简称：山西邮电建设公司），成立于1980年7月30日，注册地位于山西省太原市小店区建设南路207号，法定代表人为康某强，企业类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码为：91140000110014542K。经营范围包括：建设工程施工；电气安装服务等。该公司于2023年5月22日取得由山西省住房和城乡建设厅换发的《安全生产许可证》（证书编号：（晋）JZ安许证字〔2012〕000125，有效期至2026年7月12日）。具备通信工程施工总承包壹资质（证书编号：D161083554，有效期至2028年12月11日）。2024年6月15日，该公司与陕西联通公司签订《2024年度工程建设施工框架合同》，该公司陕西分公司负责人郭某清负责项目日常管理。
4.陕西凯欣达通信工程有限公司（以下简称：陕西凯欣达公司），成立于2022年3月8日，注册地位于陕西省西安市碑林区雁塔北路1号天域凯莱大饭店7楼7012室，法定代表人为蒋某逸，企业类型为自然人投资或控股的有限责任公司，统一社会信用代码为：91610103MA7HMWW30R。经营范围包括：劳务服务；对外承包工程；工程建设业务等。该公司由实际控制人兼总经理申某升个人出资成立，并委托亲属蒋某逸和员工马某快代持股权，蒋某逸为挂名法定代表人，实际未在公司上班并参与经营管理。2024年6月1日，山西邮电建设公司与该公司签订《工程项目合作协议》，将该项目劳务施工分包给该公司，并收取项目管理费。陕西凯欣达公司实际只承担传输线路工程施工。2025年2月，原项目经理陈某离职，任命马某华为项目经理。
2024年6月5日，陕西凯欣达公司实控人申某升将部分传输线路工程（主要涉及沣东区域）劳务施工间接分包给了堂弟申某负责，对外称申某为陕西凯欣达公司沣东区域负责人。申某口头委托董某佳承担日常施工作业任务。
5.鼎信项目管理咨询有限公司（以下简称：鼎信项目管理公司），成立于2002年3月21日，注册地址：重庆市渝中区石油路街道虎踞路66号，法定代表人颜某，企业类型为非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，统一社会信用代码：916100007353700456。经营范围：建设工程监理、工程管理服务、工程技术服务等。该公司于2024年4月24日取得由重庆市住房和城乡建设委员会换发的《工程监理资质证书》（证书编号：E250004259，有效期至2028年4月10日），具有通信工程监理甲级资质。2024年7月29日，该公司同陕西联通公司签订《2024—2025年通信工程监理框架合同》，任命马某为项目总监理工程师。
（二）项目概况和正常派工流程
陕西联通公司2024年度工程建设施工服务集中采购项目（标段一）工程总额约1240万元，主要包括：无线基站、室分系统、光缆传输线路、设备安装等工程。实施区域为西安经开、未央、高陵、阎良、碑林、沣东。由陕西联通公司履行招投标程序，西安联通公司负责统筹管理。其中，项目涉及沣东区域工程合同额约200万元，包括无线基站42个、室分系统17个、光缆传输线路88.5公里、设备安装22套。日常均由沣东联通公司下达派工单并安排施工任务。
项目采用“框架合同+分项工程派单”方式实施，日常作业实行派工单制度。由项目涉及区县级分公司根据建设需求，在钉钉OA派单系统提出分项工程任务工单，经西安联通分公司审核后（会同步抄送监理单位）传达给施工单位。施工单位审核后再次传达给监理单位，并组织施工。
（三）涉事工程及任务传达情况
涉事光缆传输工程位于西咸新区沣东新城三桥街道阿房一路辅道（西三环至天台路段），起点为8号光交，终点为阿房一路西口光交，线路总长约1.3km，需通过28个通信井。
2025年5月初，沣东联通公司外维单位罗某巡查发现8号光交和阿房一路西口光交之间光缆纤芯已占完，需要补缆。5月12日，罗某向沣东联通公司项目经理张某波上报了施工需求。张某波表示同意，并随即通知工队负责人董某佳明确表示沣东联通公司将会尽快发起派工流程，让其提前做好准备。5月13日9时58分，张某波正式发起该光缆传输工程派工单（备注开工时间5月13日），该派工单经沣东联通公司网络总监苏某审核后抄送监理单位，并同步传送西安联通公司审核。11时8分，该施工任务传送至山西邮电建设公司（接收账号名为“陈某”）。期间，董某佳同张某波私下沟通中了解到该派工单已正式下达给施工单位。5月17日，董某佳通过罗某了解到涉事工程位置，并私自计划于5月19日施工。
（四）项目违规分包情况
经查，山西邮电建设公司违反施工合同约定，将该项目劳务施工违规分包给陕西凯欣达公司，且对其疏于管理。陕西凯欣达公司再次将沣东区域传输线路工程二次违规分包给申某，申某又口头委托董某佳工队负责施工。在项目日常管理过程中，山西邮电建设公司对外隐瞒其违规分包行为和分包单位人员身份。并安排陈某以山西邮电建设公司联络员身份加入钉钉OA派工系统，直接接受西安联通公司及沣东联通公司派工单。2025年2月，陈某离职后，其账号仍由陕西凯欣达公司使用，由资料员定期（每周一次）登录，接受沣东联通公司派工任务。资料员不清楚该系统使用流程，实际日常未对派工单进行审核（审核后会二次传给监理单位），仅查阅内容后将工单截图通过材料员转发给申某。申某接到工单后，转发董某佳实施。经查，截至事故发生，涉事工程派工单在“陈某”账号滞留6天，资料员尚未向申某和董某佳工队传达。
按照山西邮电建设公司授意，陕西凯欣达公司有关人员及其工队均以山西邮电公司名义对外开展工作。导致西安联通公司、沣东联通公司不清楚项目违规分包情况，一直错误认为陕西凯欣达公司陈某、马某华、董某佳等人为山西邮电建设公司人员，并直接与其对接工作。致使项目施工层层分包，安全责任层层衰减。
（五）事故经过
2025年5月18日，董某佳在未上报任何单位和人员的情况下擅自决定于次日进行8号光交和阿房一路西口光交光缆传输线路施工。并向工队班组长杜某圆（系董某佳表弟）安排了任务。
5月19日7时20分许，杜某圆开车带领工队劳务工人杨某亮、张某、刘某民抵达沣东新城阿房一路施工现场，并对两个光交位置和光交之间通信井情况进行检查确认。
7时30分许，4人开始作业。施工工序为：从事故通信井（位于府东寨村西村道口，编号：TD010）开始，分别向东、西两边敷设光缆；计划先向西边的阿房一路西口光交敷设。杜某圆将作业人员分为两组，杜某圆、杨某亮一组，主要负责布放光缆；刘某民和张某一组，主要负责放置穿管器并牵引光缆。杜某圆率先打开事故井井盖进行自然通风。随即，张某前去打开事故井西边40米外的另一个井口井盖（编号：TD09）进行自然通风，通风时长约十分钟。施工现场，该班组未配备通风、检测设备和安全绳、呼吸保护器具、三脚架等个人防护救援装备。
7点40分许，杨某亮开始进入事故井布放光缆，杜某圆在现场配合作业并监护。与此同时，刘某民和张某开始到西边TD09井口向事故井方向放置穿管器。
7时50分许，张某刚下井，一名路过群众告诉刘某民其两名工友被困事故井内。刘某民喊了张某一起赶往事故井查看。张某出井后有不适症状。到达事故井后，两人发现杨某亮脸朝上倒在事故井底，杜某圆趴在杨某亮身上，双手环抱杨某亮呈救援状态，呼叫无反应。两人推测应是杨某亮下井绑扎光缆晕倒（之前施工均由杨某亮1人下井），杜某圆下井救援过程中发生晕倒。
张某随即拨打了119救援电话，刘某民拨打了120急救电话。8时30分许，杜某圆、杨某亮被救出移交急救人员送医抢救。
（六）技术原因分析
5月22日，调查组委托陕西中检评价技术有限公司对事故井内气体进行取样检测，该公司出具的《检测报告》（编号：2025-JZ-026）显示：事故井内氨、一氧化碳、硫化氢等有害气体检出浓度远小于职业接触限值；井内中部、下部二氧化碳浓度分别为23783.9mg/m3、24046.2mg/m3，超出职业接触限值18000mg/m3。井内上、中、下不同部位氧气体积占比分别为：上部17.4%，中部10.1%，下部9.4%。按照《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）第3.1条、第4条规定，事故井内氧气体积占比低于19.5%属于缺氧危险作业场所，井内作业属于典型缺氧作业。医院诊断证明显示，杜某圆系井下工作可能引起有害气体中毒导致自主呼吸、心跳骤停。杨某亮系混合气体中毒、缺氧缺血、多种脏器衰竭等，损伤、中毒的外部原因为被封闭于或陷入低氧环境。调查组分析认为死亡原因为缺氧窒息导致人员受伤，抢救无效死亡。
（七）人员伤亡情况
1.死者：杜某圆，男，34岁，生前系陕西凯欣达公司外包工队班组长。
2.死者：杨某亮，男，30岁，生前系陕西凯欣达公司外包工队劳务工人。
（八）直接经济损失情况
据统计，本事故直接经济损失约350万元（不含事故处罚）。
二、事故原因分析
（一）直接原因分析
作业人员进入通信井前未采取有效通风措施，未对井内氧气浓度和有毒有害气体进行检测，在未佩戴安全绳和隔离式呼吸保护器具等防护用品的情况下，违规进入氧气含量远低于最小允许值的有限空间进行违章作业是造成事故发生的直接原因。杨某亮被困昏迷后，杜某圆盲目救援是导致事故伤亡扩大的直接原因。
（二）间接原因分析
一是山西邮电建设公司违规分包，以包代管，未落实安全生产主体责任，对涉及井下有限空间作业的光缆传输工程施工安全不重视，关键岗位人员日常不在岗，未严格落实“先通风、后检测、再作业”规定和作业审批、现场监护制度。二是陕西凯欣达公司接到派工单任务和确定施工计划后长期未向监理单位报告，有限空间作业现场安全管理缺失。三是鼎信项目管理公司、沣东联通公司未对派工单实施情况跟进了解，未发现并纠正施工单位存在的突出问题。
三、有关责任人员和责任单位存在问题及处理建议
（一）建议免予责任追究人员（2人）
1.杜某圆，男，34岁，生前系陕西凯欣达公司外包工队班组长。对事故发生负有直接管理责任。鉴于其已在事故中死亡，免予责任追究。
2.杨某亮，男，30岁，生前系陕西凯欣达公司外包工队班组长。对事故发生负有直接管理责任。鉴于已在事故中死亡，免予责任追究。
（二）作出行政处罚责任人员
1.康某强，男，59岁，山西邮电建设公司法定代表人兼总经理，对事故发生负有重要领导责任。由新区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。
2.郭某清，男，44岁，山西邮电建设公司陕西分公司负责人兼项目实际负责人，对事故发生负有重要管理责任。由新区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。
3.申某升，男，43岁，陕西凯欣达公司个人投资人、实际控制人兼总经理，对事故发生负有重要管理责任。由新区应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其作出相应行政处罚。
4.申某，男，34岁，陕西秦皓丰通信工程有限公司（自然人个人独资）个人经营投资人、陕西凯欣达公司沣东区域负责人。对事故发生负有重要管理责任。由新区应急管理部门依据《安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚；责令陕西凯欣达公司解除其沣东区域负责人职务。
5.马某，男，53岁，鼎信项目管理公司陕西区域负责人、项目总监理工程师，履行项目主要负责人安全职责不到位，对项目安全管理体系层面风险漏洞辨识防范不足，对施工单位监督检查不力，隐患排查整治不细致。长期未发现并纠正施工单位未上报施工方案和计划，违规分包、关键岗位人员不在岗、有限空间作业不审批不监护等问题。监督项目人员履职不力，内部沟通不畅，现场监理因不掌握派工信息未到场监督，安全监理未经常在岗履职，致使沣东传输线路工程处于失管状态。对此负有领导责任。
由新区应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对其作出相应行政处罚。
6.苏某，男，49岁，沣东联通公司网络总监，负责网络维护、建设和安全生产工作，下达涉及井下有限空间作业的派工单后对现场安全生产管理情况重视不足，未组织对实际作业计划、作业审批、防护装备等安全情况进行经常性监督检查。未及时发现并纠正施工、监理单位对沣东传输线路工程管理缺失问题。对沣东建投公司反映的施工单位未办理管井使用手续和有限空间审批程序违规下井问题重视不足，既未严肃倒查处理也未按规定上报。对此负有领导责任。
由新区应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其作出行政处罚。
（三）作出行政处罚责任单位（3家）
1.山西邮电建设公司，对事故发生负有主要管理责任。
由新区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）相关规定对其作出相应行政处罚；由西安联通公司按照合同和协议约定对其作出相应处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
2.陕西凯欣达公司。安全生产投入不足，未按规定配备专职安全管理人员和有限空间安全防护装备，配备的管理人员不具备相应安全知识和能力。未建立并落实有限空间作业等安全规章制度。不具备承揽通信工程的安全生产条件能力。违规将沣东新城区域线路传输施工二次分包给不具备任何安全条件的申某，且对其疏于管理。收到沣东联通公司派工单后只转发、不管理，不到场监督监护，任由工队自行随意安排施工。对此负有重要管理责任。
由省通信管理局按照有关规定将其列入全省通信领域“黑名单”企业，对其从事通信领域生产经营作出禁入规定。
3.鼎信项目管理咨询有限公司。日常隐患排查整治不到位，未按规定对施工单位安全状况开展深入检查，长期未发现并纠正施工单位未上报施工方案和安全技术措施，关键人员不在岗，违规分包和有限空间作业不审批等问题隐患。对有限空间作业管理缺失，收到沣东联通公司抄送的涉及有限空间作业的派工单后，未对接跟进了解派工单任务实施计划情况，对逾期未开工的工单任务未了解、未管理。未及时纠正施工单位不按派工单确定的日期开工和不报备实际施工计划的行为，致使沣东新城传输线路工程有限空间作业数十次，均在无监理情况下进行。对此问题负有一定责任。由新区应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其做出相应行政处罚。
（四）企业内部处理人员（5人）
1.魏某东，男，51岁，中共党员，山西邮电建设公司副总经理，分管陕西分公司。未征求建设单位意见违规将事故项目分包给陕西凯欣达公司负责，违反合同约定压减本公司项目管理人员，致使项目关键岗位人员未到岗，安全管理层层弱化。
由山西邮电建设公司按照内部规定对其做出严肃处理；对其违纪行为建议魏晓东所在党组织按照《安全生产领域违纪行为适用〈中国共产党纪律处分条例〉若干问题的解释》做出进一步调查处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
2.马某华，男，43岁，陕西凯欣达公司项目负责人，对安全生产工作重视不够，不清楚自身安全生产职责，对井下有限空间作业重大安全风险认识不足，对外包工队安全管理缺失，未组织开展安全教育培训和考核，未对施工现场进行有效安全监督检查。对项目安全生产疏于管理，未督促项目及时上报作业计划，办理通信井使用手续和有限空间作业审批程序。
责令陕西凯欣达公司免除其项目负责人职务，按照内部制度做出进一步处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
3.董某佳，男，42岁，陕西凯欣达公司沣东联通线路传输施工劳务工队负责人。安全意识淡薄，未经培训考核合格上岗。对通信井内安全风险辨识不足，日常安排下井作业任务时，未履行有限空间作业审批程序，未采取有效通风和检测等安全防范措施。5月19日，在未报备作业计划，未办理有限空间作业审批手续的情况下，向工队班组长安排了需要多次下井作业的传输线路工程。且未按规定对施工现场进行安全管理，未对作业人员进行风险告知和安全交底。对事故发生负有重要管理责任。
责令陕西凯欣达公司对其予以辞退清理；责令山西邮电建设公司将其列入本单位及外包单位用工“黑名单”。
4.何某亮，男，41岁，鼎信项目管理公司西安区域业务负责人、项目专业监理工程师，安全生产履职不到位、不细致，未按公司规定对有限空间作业进行审批。未对施工单位人员身份、履职等进行审查，未发现施工单位未上报施工方案、违规分包、人员身份冒充和派工单不按规定审核传达等问题。
由鼎信项目管理公司按照内部规定对其做出相应处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
5.张某波，男，42岁，沣东联通公司传输线路工程项目经理，日常工作不扎实、不细致，未对施工单位关键岗位人员身份进行核查，错误认为马某华、董某佳等劳务人员为山西邮电公司管理人员并直接对接工作。通过西安联通钉钉OA派单系统发起并下达派工单后，未对施工情况和施工、监理单位到场履职情况进行过跟进了解，未及时发现施工单位相关违规问题。
由沣东联通公司按照内部规定对其作出处理，并将处理结果上报新区应急管理局。
（五）对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理
四、事故整改和防范措施
（一）强化红线意识，把企业安全生产主体责任落实到具体措施上。事故相关企业要深刻吸取教训，认真组织警示教育和事故深度复盘分析，建立事故“警示日”制度，强化安全生产法律法规学习，持续增强红线意识。山西邮电建设公司，要加大安全投入，依法配齐具备资格的项目管理人员，加强人员安全履职考核力度，每个工单任务责任到人，按照规定时限作业，严格履行管井使用手续和有限空间作业审批程序。严禁违规分包，严格劳务人员日常使用管理，签订用工协议，配齐各类安全防护装备和救援设备。落实安全培训、考核、演练和班前交底等各项工作。集中力量加强施工现场安全管理，着力消除事故隐患。鼎信项目管理公司，要采取定期和不定期、明查和暗访、资料核查等方式，开展穿透式监督检查和安全管理。及时发现并纠正一些隐蔽性问题和重大隐患。要加强信息共享和施工流程跟踪，确保“人－事”对应，主动对接，一盯到底。要按照公司规定对有限空间作业进行审批。沣东联通公司要加强对施工、监理单位的安全生产工作统一协调、管理，聚焦通信工程建设领域，加大安全检查，对发现生产安全问题，要及时督促整改并上报西安联通公司查处。沣东建投公司要加强通信井有限空间警示标志维护，将承租单位纳入统一安全培训，督促承租单位落实下井作业申请、报备手续。要完善对通信管井承租单位安全管理制度，加强巡查排查，发现违规问题既要按制度约谈警告，又要抄送有关监管部门处理。
（二）优化派工流程，建立责任到人的全链条管控机制。西安联通公司，要结合通信工程点多面广、作业点分散等特点，进一步优化派单机制，健全“派单－接单－确认安全措施－作业前审批－施工”闭环流程和配套安全管理制度。要明确每个节点责任单位、责任人和办理时限，重要节点全程跟踪监督，重要节点必须核实落实结果经过确认方可进入下一节点。要通过社保、工资记录等方式严格核查各单位人员身份。同时通过线下方式落实有限空间作业前现场施工负责人、安全监护人和现场监理共同签字、拍照确认制度，对采取的通风、检测和个人防护用品佩戴情况全程录像备查。对违反相关规定者，要按规定进行严肃处理。
（三）密切协作配合，健全属地管理部门和行业监管部门常态化对接联系机制。沣东新城管委会及有关部门（单位），要深刻吸取近年来辖区两起通信领域事故教训，督促相关单位加强安全隐患排查和督促提醒。行业部门要发挥对接联系通信运营企业优势，加强对辖区通信企业及所属通信工程安全生产提醒、指导、检查和培训。
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