三桥街道陕西祁乐塑料制品有限公司“9·25”高处坠落一般事故调查报告

2025年9月25日上午9点30分左右,户县渭丰雒师管道加工厂3名施工人员在给陕西祁乐塑料制品有限公司厂房顶安装环保排风管道时,一名工人不慎坠落受伤,后经抢救无效死亡。

事故发生后,按照新区党工委管委会领导指示要求,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定,新区成立了由应急管理部门牵头,公安、先促、工会和三桥街道办等单位共同组成的“9·25”事故调查组(以下简称:调查组),并邀请新区纪检监察工委机关派员参与调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、技术分析、查阅资料、询问有关单位和人员,查明了事故发生经过、原因及经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、人员的处理建议和整改措施,现将有关情况报告如下:

一、事故性质认定

经调查认定,这是一起由于作业人员安全意识淡薄,未按规定佩戴安全帽和悬挂安全带,违规冒险进行高处作业导致坠落的一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

(一)有关单位情况

1.陕西岐乐塑料制品有限公司(以下简称:岐乐塑料公司)位于陕西省西咸新区沣东新城三桥街道五一村零五路9号,经营范围:塑料制品的加工,销售,模具设计,研发,制作,工艺品,包装礼盒的销售等。统一社会信用代码:91611100MA6TG20G8G。企业法人:张某锋,注册资金伍拾万元人民币。是管道安装的发包单位。

2.户县渭丰雒师管道加工厂(以下简称:雒师管道厂),经营场所位于户县渭丰镇真西村,经营范围:建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造;冶金专用设备制造;普通机械设备安装服务;五金产品零售;管道运输设备销售;金属切割及焊接设备销售;通用设备修理等。统一社会信用代码:92610125MA6U6AWN79。单位类型:个体工商户,经营者:雒某悌,注册日期:2017年7月11日。营业执照登记日期:2022年1月26日。是管道安装单位。

(二)项目概况

1.厂房情况

岐乐塑料公司法人张某锋2025年8月15日与西安市莲湖区三民村村民赵某安签订租房协议,租用其在沣东新城三桥街道五一村零五路9号库房和两层办公楼,共占地1.51亩,约1000平方米,南北长48米,东西宽21米,场地分东西两侧,西侧为生产厂房,由陕西岐乐塑料制品有限公司和另一家纸板加工企业共同租占经营,该生产厂房结构为砖混彩钢瓦屋顶,东边南侧建有两间二层办公楼,东边北侧为通道及大门,通道上方搭建有彩钢瓦顶,该彩钢瓦顶宽7米,跨长14.5米,屋顶距地面高度约4米,该彩钢屋顶中部南北走向为1.0米宽铺设的用于采光的透明塑料玻璃瓦。发生事故的地点为该采光透明塑料玻璃瓦距离大门约5米处。

2.管道安装情况

岐乐塑料公司雒某悌于2025年9月22日与雒师管道厂张某锋口头约定环保管道安装业务,未签订环保管道安装合同,包工包料共计陆仟伍佰元(6500元整)人民币,合同内容为给在通道北侧的环保设备主机安装环保排风管(安装需在彩钢板房顶开孔),双方未签订安全协议,现场未配备安全管理人员。事故发生时已经将与环保设备主机连接的下半部分管道安装完毕,正在使用吊车吊装屋顶以上安装的排风管道。

三、事故发生经过和救援处置情况

(一)事故发生经过

2025年9月25日上午9时30分左右,雒某悌带领两名工人(雒某强、雒某辉)到达事发的厂房内,三人一起将管道、设备、工具等从车上卸下来后,并开始在厂区北侧的通道下连接环保设备主机的排风管道,作业前雒某悌未给工人发放安全帽和安全带,且自己也未佩戴任何防护用品。环保设备主机排风口至彩钢瓦屋顶段管道安装完成后,雒某悌和雒某强从厂区二层办公楼西边的外墙爬上彩钢瓦顶,准备安装屋顶上半段管道,雒某悌指挥吊车将连接好的管道吊起来,雒某悌和雒某强在房顶上对管道进行对接固定,雒某辉当时在厂外的脚手架上等待对安装好的排风管道用钢绳进行固定。雒某悌和雒某强在固定好管道后,用三根钢丝绳绑在管道上,并向三个方向拉钢丝绳进行固定,雒某悌在检查钢丝绳的过程中不慎从房顶摔落,雒某辉迅速从脚手架下来,看到雒某悌从透明彩钢瓦掉到厂区的水泥地上,便立即拨打了120急救电话。雒某悌被拉往建章路三桥医院抢救,后经抢救无效死亡。

(二)死亡人员情况

死亡人员:雒某悌,男,57岁,,生前系雒师管道厂经营者。

(三)直接经济损失

据统计,本次事故直接经济损失约为2.5万元(不含事故赔偿)。

四、事故发生原因

(一)直接原因

雒师管道厂个体老板雒某悌未取得高处作业相关资质,在高处作业时未按规定佩戴安全帽,未悬挂安全带,违规冒险在彩钢瓦屋顶进行安装作业,不慎坠落死亡。

(二)间接原因

1.雒师管道厂,作为本次管道施工的主体单位,现场未配备安全管理人员,未给作业人员配备必要的高处作业防护用品(安全带、安全帽等),相关高处作业人员未取得特种操作证,未对作业人员进行必要的安全教育培训,违规冒险进行高处作业,是事故发生的主要原因。

2.祁乐塑料公司未与雒师管道厂签订安装合同和安全管理协议,未能明确双方安全管理职责,现场未配备安全管理人员,未认真查验高处作业人员的特种操作证,未对现场作业人员进行安全技术交底,未能及时发现和制止作业人员的违规冒险行为,也是导致事故发生的原因之一。

五、责任认定及处理建议

(一)建议免于责任追究人员

雒某悌,男,雒师管道厂个体经营者,未取得高处作业特种操作证,未经专门的安全教育培训,安全意识淡薄,在未悬挂安全带的情况下违规冒险作业不慎坠落,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

(二)对有关单位和个人的责任认定和处理决定

1.陕西岐乐塑料制品有限公司,对事故发生负有一定监管责任,由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其作出相应行政处罚。

2.陕西岐乐塑料制品有限公司法定代表人张某锋,对事故发生负有一定监管责任,由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其作出相应行政处罚。

(三)对有关监管单位、人员的责任认定和处理由纪检监察机关进一步调查处理

六、事故教训

一是发包单位未严格按照规定签订安全管理协议,安全管理职责不清,安装现场未安排安全管理人员进行监管,未认真查验高处作业人员的特种操作证,对安装人员的违规冒险行为不能及时发现和制止,缺乏安全管理的意识和经验。

二是相关监管部门开展工贸企业大起底工作不扎实,对小微生产经营单位的摸排不认真、不彻底,不能及时掌握辖区企业安全生产状态,对一些高危作业未能尽到安全提醒和监管的义务。

七、整改措施

(一)陕西祁乐塑料制品有限公司,要深刻汲取事故教训,严格按照规定与施工单位签订安装合同和安全管理协议,明确安全管理职责,严格查验特种作业人员的资格证,强化对施工单位的日常监督管理,督促施工单位按照规定配备相应的安全防护用品,认真组织开展专项隐患排查整治活动,确保生产安全。

(二)属地街办要深刻汲取事故教训,加大对生产经营单位老旧厂房隐患排查整治力度,认真开展工贸企业大起底工作,摸清辖区内企业底数和基本情况,强化高处作业、特种作业等危险作业的督查检查,督促生产经营单位进一步落实安全生产主体责任,推动安全生产形势持续稳定好转。