××环保科技有限公司“7·12”井下中毒窒息一般事故调查报告

2022年7月12日10时55分许，××环保科技有限公司1名工人进入厂区西门外编号为Y8的雨污水井进行井下清污作业时，发生作业人员中毒昏迷2人死亡事故。

一、有关单位情况

××环保科技有限公司，经营许可范围为餐厨废弃物（含废弃动植物油脂）的收集、运输及综合处置；废弃油脂的提纯、加工与销售。取得了西安市城市管理和综合执法局颁发的《城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输服务许可证》，和《城市生活垃圾经营性处置服务许可证》。

二、事故发生经过

（一）事故发生经过和救援处置情况

2022年7月12日10点50分许××环保科技有限公司水处理生产经理史某带领水处理班长俎某、员工惠某新和员工翟某到厂区西门外雨污水井进行清污作业。史某打开编号为Y8的井盖后发现井下水位过高，于是安排翟某手动开启抽水泵进行抽水作业。在抽水过程中，史某发现井底杂物堵塞水泵，安排俎某下井清理水泵周边杂物。俎某在未检测井下有毒有害气体浓度，未佩戴任何防护用品的情况下冒险进入井下进行清理作业，清理过程中吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒昏迷。

史某发现异常后，在未采取任何安全防护措施的情况下盲目下井施救也晕倒在井下。翟某立刻电话向公司总经理王某和安全员柴某汇报。

王某和柴某等人赶到现场，查看有关情况后，柴某先后拨打119、120、110请求救援。同时准备组织救援。柴某穿戴好安全防护用品后下井救援，但救援未成功。

随后赶到现场的消防救援人员展开专业救援，并于11时20分许，将史某和俎某2人救出。120医护人员现场实施心肺复苏后将2人送往就近医院进行进救治。2022年7月12日13时10分宣布2人经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失

据统计，本次事故直接经济损失约250万元

。

三、事故发生原因分析

（一）直接原因

××环保科技有限公司水处理经理史某，安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全常识和风险辨识能力，在未按照有限空间作业规定进行通风检测、未采取必要防护措施的情况下，擅自安排员工俎某，进行井下清污作业，导致俎某不慎中毒窒息。在人员窒息昏迷后盲目下井救援，导致伤亡后果扩大，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

××环保科技有限公司安全生产主体责任落实不到位，管理人员安全意识淡薄，安全生产责任制不健全，有限空间作业审批制度执行不到位，有限空间作业操作规程不完善，安全生产教育培训不到位，未建立有限空间作业人员培训档案，安全隐患排查治理不到位，未能发现并纠正长期存在的有限空间作业人员违章作业等安全隐患，未按规定开展有限空间作业应急救援演练，有限空间作业现场安全管理缺失，是造成此次事故的重要原因。

四、事故性质认定

事故调查组认定，这是一起井下中毒窒息引起的一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

1.史某，生前系××环保科技有限公司水处理生产经理，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

2.俎某，生前系××环保科技有限公司水处理班长，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议作出行政处罚或由企业处理人员

1.王某，××环保科技有限公司总经理，对此次事故负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其作出相应行政处罚。

2.李某，××环保科技有限公司副总经理，对此次事故发生负有重要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其作出相应行政处罚。

（三）对有关单位的责任认定及处理建议

××环保科技有限公司，对事故发生负有主要责任，由应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，对该公司作出相应的行政处罚。

六、整改措施

（一）××环保科技有限公司要深刻吸取事故教训，切实强化安全生产底线思维和红线意识，严格落实企业安全生产主体责任。要健全企业全员安全生产责任制和安全操作规程，切实加强安全管理制度的执行力度；要加强员工安全生产教育培训和应急救援演练，切实提高从业人员安全防范意识和应急处置能力；要加强风险辨识和隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患；要突出有限空间等危险作业环节的安全管理，坚决杜绝违章作业行为，采取有力措施，严防类似事故再次发生。

（二）各级各部门要举一反三，深刻汲取事故教训，要把此次事故作为典型事故案例，组织召开有限空间作业安全警示教育，提高全员安全意识，杜绝类似事故再次发生。新区城管交通系统要严格按照“管行业必须管安全”的总体要求，扎实开展有限空间作业安全专项整治活动，摸清底数、建立台账，加大隐患排查治理，严格执法，严肃查处各类安全生产违法违规行为。

（三）要牢固树立安全生产红线意识和底线思维，要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”和属地监管责任，扎实开展安全生产专项整治活动，深刻分析近年有限空间作业事故多发原因，进一步加强有限空间作业监管力度，督促企业严格落实作业审批、先通风再检测后作业、佩戴防中毒窒息防护及应急装备等防范措施，进一步采取有力措施，坚决遏制事故多发态势，确保安全生产形势稳定好。